VG Saarlouis Urteil vom 26.5.2017, 6 K 468/16

Beihilfefähigkeit zahnärztlicher Leistungen; Schwellenwertüberschreitung bei Kompositfüllung in Adhäsivtechnik; Erfordernis patientenbezogener Besonderheiten

Leitsätze

Eine Überschreitung des Schwellenwertes ist nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ nur zulässig, wenn Besonderheiten, der in § 5 Abs. 2 genannten Be-messungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen; dies setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, ab-weichen von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss ergebenden Kostenschuld abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Beihilfefähigkeit eines für die zahnärztliche Behandlung der Ehefrau des Klägers aufgewandten Rechnungsbetrages in Höhe von 126,38 Euro, der auf der Anwendung des 3,5-fachen Gebührensatzes für zahnärztliche Leistungen beruht.

Der Kläger ist als Beamter in Diensten des Saarlandes dem Grunde nach beihilfeberechtigt. Der Bemessungssatz zu krankheitsbedingten Aufwendungen seiner Ehefrau beträgt 70 vom Hundert.

Mit Beihilfeantrag vom 24.11.2015 reichte der Kläger beim Beklagten eine an ihn adressierte Rechnung der … GmbH vom 19.11.2015 ein, in der für eine zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau am 30.09.2015 unter anderem für die Zahnregion 28 die Gebührennummer 2100 "Kompositfüllung in Adhäsivtechnik, dreiflächig" mit dem Steigerungssatz von 3,5 in Ansatz gebracht und hierfür insgesamt ein Betrag in Höhe von 126,38 Euro in Rechnung gestellt wurden. Zur Begründung dieses Steigerungssatzes wurden in der Rechnung ein "überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen Anwendung Mehrfarbentechnik bzw. schwierige spezielle Farbanpassung und besonders schwierige Füllungsgestaltung im Kontaktbereich zum Nachbarzahn" angegeben.

Mit Beihilfebescheid vom 01.12.2015 erkannte der Beklagte diese zahnärztliche Leistung nur in Höhe eines Steigerungssatzes von 2,3, mithin in Höhe eines Betrages von 83,05 Euro als beihilfefähig an; der auf den höheren Steigerungssatz von 3,5 entfallende Mehrbetrag in Höhe von 43,33 Euro blieb unberücksichtigt. Zur Begründung enthält der Beihilfebescheid den Hinweis, dass eine Überschreitung des Schwellenwertes (1,0 bis 2,3-facher Satz) nur in besonders schwierigen Fällen, die von der Masse der Behandlungsfälle abweichen würde, zulässig sei. Die angegebene Begründung lasse einen solchen Ausnahmefall nicht erkennen. Die Schwierigkeit sei mit dem 2,3-fachen Satz bereits abgedeckt, so dass keine weitere Beihilfe zustehe.

Den hiergegen von dem Kläger unter dem 09.12.2015 eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22.03.2016 zurück. Zur Begründung wurde dargelegt, dass eine Rechtswidrigkeit des Beihilfebescheides vom 01.12.2015 nicht festgestellt werden könne, da der Kläger trotz Aufforderung die für eine Überprüfung der beihilfefähigen Aufwendungen erforderliche Rechnung vom 19.11.2015 nur unvollständig eingereicht habe.

Am 22.04.2016 hat der Kläger Klage erhoben, zu deren Begründung er darauf verweist, dass sein Widerspruch von dem Beklagten zu Unrecht mit der Begründung zurückgewiesen worden sei, dass er die angeforderten Unterlagen nicht vollständig übermittelt habe. Zudem beruft sich der Kläger unter Vorlage einer von ihm angeforderten Stellungnahme der … GmbH vom 07.12.2015 darauf, dass die Anwendung eines Steigerungssatzes von 3,5 und die darauf beruhende Inrechnungstellung eines Gebührenbetrages in Höhe von 126,38 Euro für die zahnärztliche Leistung "Kompositfüllung in Adhäsivtechnik, dreiflächig" gerechtfertigt erscheine. Der Steigerungssatz von 3,5 sei nicht zu beanstanden, da ein überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen der Anwendung der Mehrfarbentechnik bzw. der schwierigen speziellen Farbanpassung und besonders schwierigen Füllgestaltung im Kontaktbereich zum Nachbarzahn bestanden habe. Die Forderung nach einer explizit patientenbezogenen Begründung des Steigerungsfaktors über das 2,3-fache hinaus sei unrechtmäßig. Die Gebührenordnung für Zahnärzte –GOZ- enthalte nach ihrem Wortlaut keinen Anhaltspunkt dafür, dass nur personenbezogene Umstände als Bemessungskriterien in Betracht kämen. Ob der erhöhte Aufwand seine Ursache in patientenbezogenen Umständen oder in durch die angewandte Technik oder Zusatzleistung bedingten Umständen habe, sei unerheblich. Die in der zahnärztlichen Rechnung angegebene Begründung lasse eindeutig einen erheblich höheren Aufwand als normal erkennen und sei unzweifelhaft auch patientenbezogen. Daher entspreche die Begründung in vollem Umfang dem Wortlaut der GOZ und sei somit absolut korrekt und verordnungskonform. Darüber hinaus widerspreche es der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, Unklarheiten der GOZ zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen zu lassen, indem dieser vor die Wahl gestellt werde, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Dies müsse insbesondere dann gelten, soweit es der Dienstherr selbst bei dieser Unklarheit belasse.

Der Kläger hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

den Beklagten unter entsprechender Abänderung des Beihilfebescheides vom 01.12.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.03.2016 zu verpflichten, ihm über die bereits bewilligten Beihilfeleistungen hinaus weitere Beihilfe in Höhe von 43,33 Euro zu gewähren.

Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten und trägt vor, die in der Rechnung der … GmbH vom 19.11.2015 angegebene Begründung "überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen Anwendung der Mehrfarbentechnik bzw. schwierige spezielle Farbanpassung und besonders schwierige Füllgestaltung im Kontaktbereich zum Nachbarzahn" rechtfertige die Anwendung des 3,5-fachen Steigerungsfaktors für die zahnärztliche Leistung "Kompositfüllung in Adhesivtechnik, dreiflächig" nicht. Es seien keine patientenbezogene Gründe herangezogen worden. Eine Erhöhung des Steigerungsfaktors über das 2,3-fache hinaus komme aber nur dann in Betracht, wenn die Schwierigkeit nicht in der Behandlungsmethode selbst, sondern in den Umständen des Behandlungsfalles liege. Zudem habe in der Regel jeder Zahn mindestens einen Kontaktbereich zum Nachbarzahn, sodass eine überdurchschnittliche Leistung nicht anzuerkennen sei.

Mit Schreiben vom 06.03.2017 und 08.03.2017 haben der Kläger und der Beklagte auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Nachdem die Beteiligten auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet haben, kann gemäß § 101 Abs. 2 VwGO im schriftlichen Verfahren entschieden werden.

Die als Verpflichtungsklage nach § 42 Abs. 1 Alt. 2 VwGO statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage hat keinen Erfolg.

Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe für die in der Rechnung der … GmbH vom 19.11.2015 unter der Gebührennummer 2100 berechnete zahnärztliche Leistung "Kompositfüllung in Adhäsivtechnik, dreiflächig" nicht zu. Der ablehnende Bescheid des Beklagten vom 01.12.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.03.2016 ist, soweit darin die Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 für diese Leistung als nicht beihilfefähig anerkannt worden ist, rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Nach § 67 Abs. 2 Satz 1 SGB i. V. m. § 4 Abs. 1 Nr. 1 BHVO in der hier maßgeblichen Fassung vom 30.01.2015

vgl. u. a. BVerwG, Urteile vom 08.11.2012, 5 C 2.12, IÖD 2013, 33, und vom 15.12.2005, 2 C 35.04, ZBR 2006, 195, wonach beihilferechtlich auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die eine Beihilfe begehrt wird, abzustellen ist

sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang unter anderem in Krankheits- und Pflegefällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden, für die Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden nach Maßgabe der folgenden Vorschriften der Beihilfeverordnung. Dabei beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen nach § 4 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz BhVO ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nach § 4 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 BhVO nur eine Gebühr, die die Regelspanne des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden.

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens sind nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen, wobei nach Satz 2 der Vorschrift die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein kann. Grundsätzlich bildet der 2,3-fache Gebührensatz nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 1 GOZ die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab, den sogenannten Schwellenwert. Ein Überschreiten dieses Schwellenwertes ist nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 10 Abs. 3 Satz 1 und Satz 2 GOZ hat der Zahnarzt eine Überschreitung des Schwellenwertes auf die einzelne Leistung bezogen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern.

Die Annahme von Besonderheiten der Bemessungskriterien im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Zahnarztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem jeweils geltenden Schwellenwert ist vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab. Eine Überschreitung des Schwellenwertes hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Zahnarzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweisen bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der "in der Regel" einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist. Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzem Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt.

Vgl. dazu auch BVerwG, Urteil vom 17.02.1994, 2 C 10.92, ZBR 1994, 225; ferner die Urteile der Kammer, vom 07.07.2016, 6 K 967/14, und vom 24.03.2015, 6 K 740/13, jeweils m.w.N.

Voraussetzung ist demnach zum einen, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Voraussetzung ist nach ständiger Rechtsprechung der Kammer aber des Weiteren, dass die besonderen Schwierigkeiten nicht in der angewandten Behandlungsmethode begründet sind, sondern auf den individuellen Verhältnissen des konkret behandelten Patienten beruhen.

Vgl. Kammerurteile vom 07.07.2016, 6 K 967/14, und vom 24.03.2015, 6 K 740/13, jeweils m.w.N.; ferner OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 20.10.2004, 6 A 215/02, sowie VGH München, Beschluss vom 15.04.2011, 14 ZB 10.1544, jeweils zitiert nach juris; a.A. offenbar VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 17.09.1992, 4 S 2084/91, IÖD 1993, 17

Diesen Anforderungen, die an eine Überschreitung des Schwellenwertes zu stellen sind, genügt die in der Rechnung der … GmbH vom 19.11.2015 enthaltene Begründung "überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen Anwendung Mehrfarbentechnik bzw. schwierige spezielle Farbanpassung und besonders schwierige Füllungsgestaltung im Kontaktbereich zum Nachbarzahn" für die Abrechnung der nach Gebührenziffer 2100 GOZ erbrachten zahnärztlichen Leistung "Kompositfüllung in Adhäsivtechnik, dreiflächig" mit dem 3,5-fachen Gebührensatz nicht.

Die gegebene Begründung lässt, soweit mit ihr ein "überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen Anwendung Mehrfarbentechnik" geltend gemacht wird, keine auf die Person der Ehefrau des Klägers bezogene Besonderheiten erkennen. Es lässt sich der Begründung weder entnehmen, dass sich die Anwendung der Mehrfarbentechnik in deren Fall aufgrund individueller Besonderheiten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle besonders schwierig gestaltet hätte, noch dass mit der Anwendung der Mehrfarbentechnik gerade im Fall der Ehefrau des Klägers ein besonderer, die durchschnittliche Anwendungsdauer erheblich überschreitender Zeitaufwand verbunden gewesen wäre. Aber auch soweit als Begründung die "schwierige spezielle Farbanpassung und besonders schwieriger Füllungsgestaltung im Kontaktbereich zum Nachbarzahn" angeführt ist, ergibt sich hieraus kein die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigender Umstand. Aus ihr ergibt sich nämlich ebenfalls nicht, dass und inwieweit dem besagten Umstand im Vergleich zu der Mehrzahl der Behandlungsfälle überdurchschnittliche Bedeutung beizumessen gewesen wäre. Insoweit hat der Beklagte zutreffend darauf hingewiesen, dass in der Regel jeder Zahn mindestens einen Kontaktbereich zum Nachbarzahn hat.

Vgl. auch VG Hannover, Urteil vom 10.06.2014, 13 A 8167/13, zitiert nach juris

Zu keiner anderen rechtlichen Beurteilung gibt auch die vom Kläger weiter eingeholte Stellungnahme der … GmbH vom 07.12.2015 Anlass. Auch diese genügt nicht den an eine hinreichende Begründung für eine Überschreitung des Schwellenwertes zu stellenden Anforderungen. Die vorbezeichnete Stellungnahme beschränkt sich lediglich darauf, die Bewertung der in der Rechnung vom 19.11.2005 angegebenen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung beim Ansatz der Gebührennummer 2100 GOZ durch den Beklagten als unzureichend in Abrede zu stellen, enthält ihrerseits aber keine weiteren, auf die individuellen Verhältnisse bei der Behandlung der Ehefrau des Kläger eingehenden Ausführungen, die die in Rede stehende zahnärztliche Maßnahme als besonders schwierig qualifizieren würden.

Die Klage ist nach alledem mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

B e s c h l u s s

Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 43,33 Euro festgesetzt.