LSG Saarbrücken Beschluß vom 1.3.2013, L 2 KR 3/12 NZB

Krankenversicherung - Auftreten von Komplikationen nach Geburt auch nach Ablauf von 6 Tagen - Kostenübernahme der stationären Behandlung richtet sich nach den §§ 196 bzw 197 RVO - gutachtliche Stellungnahme - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Leitsätze

Bei Auftreten von Komplikationen (hier: Kindbettfieber) richtet sich die stationäre Behandlung auch nach Ablauf von 6 Tagen nach den §§ 196, 197 RVO und nicht nach § 39 SGB 5

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird auf 644,15 EUR festgesetzt.

Gründe

I.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung eines stationären Krankenhausaufenthaltes.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenversicherung.

Die bei der Beklagten versicherte Patientin S. H. (geboren 1974) befand sich in der Zeit vom 08. bis 19. Juli 2009 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Der Verlauf im Wochenbett war zunächst regelrecht, allerdings kam es am 4. Tag nach der Entbindung (13.07.2009) bei der Patientin zu einem Fieberanstieg aufgrund einer nachgeburtlichen Entzündung der Gebärmutterschleimhaut. Es handelt sich dabei um das sogenannte Kindbettfieber, eine Infektionskrankheit, die nach einer Entbindung während des Wochenbetts oder nach einer Fehlgeburt auftreten kann. Nach antibiotischer Behandlung ging das Fieber schnell zurück, bereits am 17.07.2009 wurde kein Fieber mehr gemessen. Zur Sicherheit der Patientin und des Neugeborenen erfolgte noch eine ärztliche Überwachung der Entzündungsparameter, bis sich auch diese wieder auf ein Normalmaß zurückgebildet hatten.

Mit Rechnung vom 25.08.2009 verlangte die Klägerin die Zahlung von 2.199,13 EUR. Gezahlt wurden von der Beklagten 1.554,98 EUR am 16.09.2009.

Die Prüfung des Falles wurde der Klägerin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) am 14.09.2009 angezeigt. Die Klägerin weigerte sich im Rahmen einer am 03.11.2009 durchgeführten Begehung, dem MDK die Fallunterlagen zur Beurteilung vorzulegen. Zur Begründung verwies sie auf ein obiter dictum im Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 31.07.2009 (S 23 KR 199/09). Am Ende dieser Entscheidung wird es als „zumindest äußerst fraglich“ bezeichnet, ob der MDK in Entbindungsfällen überhaupt berechtigt sei, Prüfungen vorzunehmen.

Mit Schreiben vom 06.11.2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass nach ständiger Rechtsprechung des BSG die Weigerung des Krankenhauses, eine Überprüfung von stationären Behandlungsfällen durch den MDK zuzulassen, den Wegfall des Vergütungsanspruches nach sich ziehe.

Am 12.05.2010 hat die Klägerin Klage erhoben und vorgetragen, die Vorschrift des § 275 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) stelle ausschließlich darauf ab, ob eine „Erkrankung des Patienten vorgelegen hat“. Auch werde vorausgesetzt, dass eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V stattgefunden habe. Unstreitig dürfte sein, dass hier Leistungen nach den Vorschriften der §§ 195 ff. Reichsversicherungsordnung (RVO) geltend gemacht würden.

Mit Urteil vom 19.03.2012 hat das SG die auf Zahlung von 644,15 EUR nebst Zinsen gerichtete Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Kammer habe die Frage, ob grundsätzlich bei stationären Entbindungen nach § 197 RVO ein Prüfrecht nach § 275 SGB V bestehe, offen lassen können. Hier sei nach der stationären Entbindung am 08.07.2009 Tage später, nämlich am 13.07.2009, ein Kindbettfieber hinzugetreten, welches als eigenständige Erkrankung angesehen werden müsse, die die Einleitung eines Prüfverfahrens rechtfertige. Die Erkrankung stehe nicht mehr in Zusammenhang mit dem Austritt des Kindes aus dem Mutterleib; sie sei Tage nach der Entbindung aufgetreten. Damit bestehe hier ein Prüfrecht nach § 275 SGB V. Die Pflicht, an der Überprüfung mitzuwirken, habe die Klägerin indes eklatant verletzt. Sie habe zwar die Angaben nach § 301 SGB V übermittelt, aber bereits die weitere Pflicht, die Dauer der Krankenhausbehandlung medizinisch zu begründen, verletzt. Dabei habe sie formelhaft und ohne Auseinandersetzung mit dem vorliegenden Sachverhalt die Mitwirkung mit dem bloßen Hinweis auf § 197 RVO verweigert. Diese Verweigerungshaltung habe sich fortgesetzt. Bei der Begehung am 03.11.2009 habe sie die Herausgabe der Patientenunterlagen unter Hinweis auf das Urteil der 23. Kammer des SG verweigert, obgleich daraus ersichtlich gewesen sei, dass es sich um einen anders gelagerten Fall gehandelt habe. Auf entsprechendes Schreiben der Beklagten habe die Klägerin nicht reagiert. In diesem gesamten Verhalten der Klägerin liege ein derart gravierender Verstoß gegen die ihr obliegenden Mitwirkungspflichten, dass die Beklagte zu Recht den Restvergütungsanspruch versagt habe.

Die Berufung gegen das Urteil hat das SG nicht zugelassen.

Das Urteil ist der Klägerin am 04.04.2012 zugestellt worden. Am 04.05.2012 hat sie gegen die Nichtzulassung der Berufung Beschwerde eingelegt.

Zur Begründung trägt sie vor, grundsätzliche Bedeutung habe die Frage, ob ärztliche Behandlungsleistungen, die ausschließlich im Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes sowie eventuell aufgetretenen Komplikationen, die ausschließlich auf die Geburt des Kindes zurückzuführen seien, als Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V oder ausschließlich als den Regelungen des § 197 RVO unterliegend anzusehen seien. Diese Frage habe über den Einzelfall Bedeutung, da im Zusammenhang mit der Geburt, die unstreitig unter der Regelung des § 197 RVO zu fassen sei, Komplikationen – wie vorliegend das Kindbettfieber – eintreten könnten und sich dann die Frage stelle, ob insoweit eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V anzunehmen sei mit der Folge, dass der beklagten Krankenkasse das Recht zur Prüfung gemäß § 275 Abs. 1, Abs. 1c SGB V zustehe. Insoweit nehme das SG zu Unrecht an, dass es sich bei der hier eingetretenen Komplikation – Kindbettfieber – um eine eigenständige Erkrankung handele. Mit den Regelungen der §§ 195 Abs. 1 Nr. 3 und 197 RVO sei ein einheitlicher Leistungsfall der stationären Entbindung geschaffen worden. Hieraus folge, dass für den gesamten Zeitraum des entbindungsbedingten stationären Aufenthaltes Satz 2 des § 197 RVO einen unter Umständen ebenfalls entstandenen Anspruch auf Krankenhausbehandlung ausschließe. Eine Komplikation wie die hier vorliegende sei jedoch entbindungsbedingt in diesem Sinne. Daher fielen alle kurativen Leistungen als Teil der ärztlichen Betreuung bei Entbindungen nicht unter § 39 SGB V, sondern unter die genannten Vorschriften der RVO. Ein Überprüfungsrecht nach § 275 Abs. 1 SGB V bestehe jedoch nur bei Erkrankungen, die zur Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V führten. Um eine solche handele es sich bei der Entbindung und den damit zusammenhängenden Leistungen gerade nicht. Demzufolge sei ein Überprüfungsrecht nach § 275 SGB V abzulehnen. Daher habe sie zu Recht die Vorlage von Unterlagen, die vom MDK gefordert worden seien, abgelehnt, weil sie gesetzlich nicht vorgesehen sei und sie andernfalls gegen die ärztliche Schweigepflicht und datenschutzrechtliche Vorschriften verstoßen hätte.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19.03.2012 zuzulassen.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie trägt vor, der von der Klägerin aufgeworfenen Fragestellung komme keine grundsätzliche Bedeutung zu. Die von ihr aufgeworfene Rechtsfrage sei einmal bereits aus dem Wortlauf des § 197 S. 1 RVO dahingehend zu beantworten, dass von der Vorschrift lediglich die Leistungen umfasst würden, die unmittelbar in Zusammenhang mit der Geburt eines Neugeborenen ständen. Zwar möge das im vorliegenden Fall nach einigen Tagen aufgetretene Kindbettfieber seine Ursache in der Geburt des Kindes haben, dies bedeute jedoch nicht, dass damit ein rechtlicher Zusammenhang im Sinne des § 197 S. 1 RVO gegeben sei. Aber auch unabhängig hiervon komme der Fragestellung keine grundsätzliche Bedeutung zu, da die Frage durch die Rechtsprechung bereits eindeutig geklärt sei (s. Urteil des SG Koblenz vom 22.02.2007 – S 11 KR 539/05, wobei dort noch die frühere Regelung zu beachten gewesen sei, dass Entbindungsleistungen längstens für 6 Tage für die Zeit nach der Entbindung zu gewähren gewesen seien und für diese Zeit kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung bestanden habe).

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.

II.

Die zulässige Beschwerde ist unbegründet.

Die Nichtzulassungsbeschwerde ist form- und fristgerecht eingelegt. Sie ist statthaft, da die Berufung gemäß § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG zulassungsbedürftig ist, weil der Wert des Beschwerdegegenstandes 750 ,00 EUR nicht übersteigt.

Die Beschwerde ist aber nicht begründet. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Berufung sind nicht erfüllt.

Die Berufung ist nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Dieser Zulassungsgrund dient dem allgemeinen Interesse an der Wahrung der Rechtseinheit und der Rechtsfortbildung (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl. 2012, § 160 Rdnr. 6). Die Rechtsfrage muss klärungsbedürftig und klärungsfähig sein. Dass die Klärung einer Tatsachenfrage mit verallgemeinerungsfähigen Auswirkungen zu erwarten ist, genügt nicht (Leitherer, aaO, § 144 Rdnrn. 28, 29). Die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache ist gegeben, wenn die Streitsache eine bisher nicht geklärte Rechtsfrage abstrakter Art aufwirft, deren Klärung im allgemeinen Interesse liegt, um die Rechtseinheit zu erhalten und die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern, wobei ein Individualinteresse nicht genügt (Leitherer, aaO, § 144 Rdnr. 28). Klärungsbedürftig ist eine Rechtsfrage, die sich nach der Gesetzeslage und dem Stand der Rechtsprechung und Literatur nicht ohne weiteres beantworten lässt. Nicht klärungsbedürftig ist eine Rechtsfrage, wenn die Antwort auf sie so gut wie unbestritten ist (BSG SozR 1500 § 160 Nr. 17) oder praktisch von vorneherein außer Zweifel steht (BSG SozR 1500 § 160a Nr. 4).

Die von der Klägerin aufgeworfene Frage, ob ärztliche Behandlungsleistungen, die ausschließlich im Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes sowie eventuell auftretenden Komplikationen stehen, die ausschließlich auf die Geburt des Kindes zurückzuführen sind, als Krankenhausbehandlung unter § 39 SGB V fallen oder ausschließlich als den Regelungen des § 197 RVO unterliegend anzusehen sind, ist nicht klärungsbedürftig. Die Beantwortung dieser Frage ergibt sich bereits unmittelbar aus dem Gesetz.

Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft waren bis zum 30.10.2012 in den §§ 195 ff. RVO geregelt (danach in den §§ 24c ff. SGB V). Nach § 196 Abs. 1 S. 1 RVO hat die Versicherte während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung einschließlich der Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und zur Schwangerenvorsorge sowie auf Hebammenhilfe. Nach § 197 S. 1 RVO hat die Versicherte, wenn sie zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen wird, für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung, wobei nach der in der bis zum 01.04.2007 geltenden Fassung dieser Anspruch für die Zeit nach der Entbindung für längstens 6 Tage bestand. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung (S. 2).

Da mit der Entbindung häufig Komplikationen verbunden sind, die infolge, aber auch nur anlässlich der Geburt auftreten können, war es zweckmäßig und sachlich gerechtfertigt, die Zeit des stationären Aufenthaltes zum Zweck der Entbindung – typisierend – insgesamt dem Vorsorgeprinzip zu unterstellen und einen einheitlichen Leistungsfall der stationären Entbindung zu schaffen. Deswegen schließt § 197 S. 2 RVO „für diese Zeit“ des entbindungsbedingten stationären Aufenthaltes den im Einzelfall unter Umständen an sich ebenfalls entstandenen Anspruch auf Krankenhausbehandlung aus. Die Versicherte wird also für die Zeit der stationären Entbindung in jeder Hinsicht so gestellt, als ob sie sich ausschließlich entbindungsbedingt im Krankenhaus oder in der Einrichtung aufgehalten hätte; eine gegebenenfalls faktisch gewährte Krankenhausbehandlung bleibt rechtlich außer Betracht (Meyer in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Sozialgesetzbuch V, 19. Aufl., 6. Lieferung Juni 1991, §§ 197 – 199 RVO Rdnr. 7; vgl. auch Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, EL 58 Juni 2007, § 197 RVO Rdnr. 7).

Nach Ablauf der bis zum 01.04.2007 vorgesehenen 6-Tage-Frist des § 197 S. 1 RVO richtete sich der Behandlungsanspruch der Versicherten, wenn sie krankenhausbehandlungsbedürftig war, nach § 39 SGB V (SG Koblenz, Urteil vom 22.02.2007 – S 11 KR 539/05 Rdnr. 14). Die Begrenzung auf 6 Tage wurde mit Wirkung zum 01.04.2007 gestrichen, weil 1995 eine Fallpauschalen-Vergütung für Geburten und damit eine Vergütungsform eingeführt wurde, die grundsätzlich unabhängig von der Verweildauer ist und somit keinen Anreiz zu längeren Verweildauern mehr enthält; das Krankenhaus achtet bereits im Eigeninteresse auf möglichst kurze Verweildauern (vgl. Begründung BT-Drs 16/4247 Seite 61/62). Außerdem sollten in der Vergangenheit in der Praxis aufgetretene Schwierigkeiten in Fällen vermieden werden, in denen gesunde Neugeborene noch im Krankenhaus verbleiben mussten, weil die Mutter nach der Entbindung noch behandlungsbedürftig war und noch nicht entlassen werden konnte (Krauskopf aaO Rdnr. 6). Diese Gesetzesänderung hat zur Folge, dass bei Auftreten von Komplikationen wie hier dem Kindbettfieber sich die stationäre Behandlung auch nach Ablauf von 6 Tagen nach den §§ 196, 197 RVO richtet, nicht nach § 39 SGB V.

Das SG hat demnach zu Unrecht angenommen, dass sich der Anspruch der Versicherten auf stationäre Behandlung nicht nach §§ 196, 197 RVO richtet. Dies allein gibt der Sache jedoch keine grundsätzliche Bedeutung.

Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass das SG im Ergebnis zu Recht ein Prüfrecht des MDK nach § 275 SGB V angenommen hat. Danach sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (Abs. 1 Nr. 1). Das Kindbettfieber ist zweifellos eine Erkrankung, deren Dauer von der Klägerin Anspruchs begründend für die Überschreitung der Grenzverweildauer angeführt wird. Dass die Verpflichtung der Krankenkasse, eine gutachtliche Stellungnahme beim MDK einzuholen, nur bei einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V bestehen soll, kann dem § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht entnommen werden. Lediglich § 275 Abs. 1c SGB V bezieht sich ausdrücklich nur auf eine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 197a SGG, 154 Abs. 2 VwGO, die Streitwertfestsetzung aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG iVm. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 GKG.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§§ 177 SGG, 68 Abs. 1 S. 5, 66 Abs. 3 S. 3 GKG).