VG Saarlouis Urteil vom 9.2.2010, 3 K 737/09

Beihilfefähigkeit von Krankenhausaufwendungen in einer Privatklinik

Tenor

1. Hinsichtlich eines Betrages in Höhe von 332,85 EUR wird das Verfahren eingestellt.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 4/5 und der Beklagte zu 1/5.

4. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar; der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss ergebenden Kostenschuld abwenden, falls nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

Mit Beihilfeantrag vom 23.03.2009 machte die beihilfeberechtigte Klägerin u.a. Aufwendungen in Höhe von 9.468,50 EUR geltend, die ihr im Rahmen eines 7-tägigen stationären Krankenhausaufenthaltes in der Praxisklinik wegen einer Operation an der rechten Schulter für die Endoprothese und die Fallpauschale berechnet worden sind.

Im Bescheid vom 07.04.2009 legte der Beklagte unter Hinweis auf § 5 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BhVO einen Rechnungsbetrag in Höhe von 6.976,50 EUR zugrunde (vergleichbarer Pflegesatz der Uniklinik Homburg), setzte die Summe der beihilfefähigen Aufwendungen unter Hinweis auf § 5 Abs. 1 Nr. 2 BhVO auf 6.913,50 EUR fest (Abzug von 7 x 9 EUR) und gewährte eine Beihilfe in Höhe von 4.839,45 EUR.

Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 02.05.2009 mit der Begründung Widerspruch ein, als bei ihr im November 2008 ein neues Hüftgelenk implantiert worden sei, habe Prof. K. festgestellt, dass auch die Schultern operiert werden müssten. Aufgrund ihrer neurologischen Erkrankungen und der Schwere der Erkrankung der Schultern habe Prof. K. empfohlen, die Schulteroperation von Prof. H. in der Praxisklinik durchführen zu lassen. Da die Schulteroperation in Homburg nicht habe durchgeführt werden können, sei es nicht angemessen, für die Erstattung die deutlich niedrige Fallpauschale der Universitätskliniken des Saarlandes festzusetzen.

Durch Widerspruchsbescheid vom 28.07.2009 wies der Beklagte den Widerspruch insoweit zurück. Zur Begründung führte er aus, die Beihilfefähigkeit von Krankenhausleistungen richte sich gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 BhVO nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und dem Krankenhausentgeltgesetz. Bei einer Behandlung in Krankenhäusern, die - wie im vorliegenden Falle - die Bundespflegesatzverordnung nicht anwenden würden, seien nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BhVO Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, die den in Satz 1 genannten entsprächen. Dem sei zu entnehmen, dass die Aufwendungen für Leistungen eines Krankenhauses nur insoweit beihilfefähig seien, als sie in Übereinstimmung mit der BPflV abgerechnet worden seien. Dabei handele es sich um die allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV, insbesondere Fallpauschalen und Sonderentgelte (§ 11 BPflV). Dementsprechend habe im Fall der Klägerin die Beihilfestelle einen vergleichbaren Pflegesatz der Uniklinik Homburg zur Festsetzung der Beihilfe herangezogen. In dieser Höhe seien die Aufwendungen als beihilferechtlich angemessen im Sinne des § 4 Abs. 1 BhVO anzusehen. Gegen diese Beschränkung bestünden im Hinblick auf § 4 Abs. 1 BhVO keine Bedenken, auch wenn Behandlungsunterschiede zwischen den beiden Kliniken vorliegen sollten. Mit dem Pflegesatz dieser Klinik wären in Anwendung des § 5 Abs. 1 Nr. 2 BhVO alle allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 Bundespflegesatzverordnung, also die Leistungen, die nach Art und Schwere der Erkrankung notwendig seien, abgegolten. Dabei sei es nicht entscheidend, ob dasselbe OP-Verfahren oder dieselben Hilfsmittel (hier: Prothesenmaterial) verwendet würden, sondern nur dass eine geeignete, für das Krankheitsbild medizinisch notwendige und angemessene Behandlung in der Vergleichsklinik hätte durchgeführt werden können. Mit dem allgemeinen Pflegesatz des Vergleichskrankenhauses würden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen, insbesondere Unterkunft und Verpflegung vergütet. Die Fürsorgepflicht erfordere nicht den Ausgleich jeglicher aus Anlass von Krankheitsfällen entstanden Aufwendungen und auch nicht deren Erstattung in jeweils vollem Umfange. Der das Beihilferecht beherrschende Grundsatz der Subsidiarität belasse dem Dienstherrn bei der Konkretisierung seiner Fürsorgepflicht einen erheblichen Spielraum, innerhalb dessen er Voraussetzungen, Umfang, Art und Weise der Beihilfe bestimmen könne. Die im Rahmen der Konkretisierung der Fürsorgepflicht durch die Beihilfevorschriften notwendige Typisierung, Generalisierung und Pauschalierung könne dabei zwar im Einzelfall zu Härten und Nachteilen führen, die allerdings, solange sie nicht existenzbedrohend seien, hingenommen werden müssten.

Am 17.08.2009 hat die Klägerin die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung vertiefte sie zunächst ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren.

Nach schriftlichem Hinweis des Gerichts auf die Rechtsprechung des Gerichts und die Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts des Saarlandes vom 26.11.2009 – 1 A 340/09 – zu § 5 Abs. 1 Nr. 2 BhVO a.F. und der Anfrage, aus welchen Gründen der Beklagte für die Vergleichsberechnung als nächstgelegenes vergleichbares Krankenhaus die Universitätsklinik Homburg und nicht das Klinikum A-Stadt gewählt habe, machte die Klägerin geltend, laut telefonischer Auskunft des Klinikums A-Stadt gebe es auch für Schulteroperationen keine allgemein gültige Fallpauschale. Die Höhe richte sich nach der Schwere der Erkrankung, weiterer Grunderkrankungen, dem erforderlichen medizinischen Material, der notwendigen ärztlichen Behandlung und der Dauer des Aufenthalts in der Klinik.

Bei nochmaliger Durchsicht des Beihilfebescheides vom 07.04.2009 habe sie festgestellt, dass nicht die Fallpauschale eines „vergleichbaren Krankenhauses" als beihilfefähig gewählt, sondern eine Kürzung der A-Fallpauschale von 30% vorgenommen worden sei. Dies halte sie für willkürlich.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 07.04.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.07.2009 zu verpflichten, die Atos-Fallpauschale und die Endoprothese in voller Höhe als beihilfefähige Aufwendungen zu berücksichtigen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verwies er zunächst auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Auf die genannte Anfrage des Gerichts trug der Beklagte vor, die Uniklinik Homburg werde grundsätzlich als Vergleichsklinik gewählt, da sie als die Klinik mit Maximalversorgung gelte. Als Vergleichsklinik käme selbstverständlich auch das Klinikum A-Stadt in Frage.

Bei einem Vergleich der Praxisklinik mit dem Klinikum A-Stadt unter Berücksichtigung des Basisfallwertes von 3.052,03 EUR errechneten sich beihilfefähige Aufwendungen von 7.389,00 EUR. Unter Berücksichtigung eines Bemessungssatzes von 70 % ergebe dies eine Beihilfezahlung von 5.172,30 EUR, also eine Nachzahlung von 332,85 EUR. Die entsprechende Nachberechnung sei durch den Beihilfebescheid vom 04.12.2009 erfolgt

Wegen des Sachverhaltes im Einzelnen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsunterlagen, der zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurde.

Entscheidungsgründe

1. Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit hinsichtlich des Betrages in Höhe von 332,85 EUR in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, war das Verfahren analog § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen und gemäß § 161 Abs. 2 VwGO über die diesbezüglichen Kosten des Verfahrens nach billigem Ermessen zu entscheiden. Billigem Ermessen im Sinne dieser Vorschrift entspricht es vorliegend, dem Beklagten insoweit die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen, da er nach Klageerhebung in Abänderung des angefochtenen Bescheides dem Begehren der Klägerin in diesem Umfang entsprochen und sie damit teilweise klaglos gestellt hat.

2. Im Übrigen ist die Klage zulässig, jedoch nicht begründet.

Der Klägerin steht gegen den Beklagten kein Anspruch auf weitere Beihilfe zu den geltend gemachten Aufwendungen zu. Der Bescheid des Beklagten vom 07.04.2009 und der Widerspruchsbescheid vom 28.07.2009 sind in der Fassung des Beihilfebescheides vom 04.12.2009 insoweit rechtmäßig und verletzen die Klägerin somit nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Zur Begründung wird auf die überzeugenden und nach Auffassung des Gerichts in der Sache zutreffenden Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden (§ 117 Abs. 5 VwGO) Bezug genommen.

Im Hinblick auf die Klagebegründung bleibt anzumerken, dass das Gericht bereits in dem vom Beklagten zitierten Urteil vom 19.09.2007 - 3 K 392/06 - die zwischen den Beteiligten kontrovers diskutierte Frage, ob die Beihilfeverordnung die beihilfefähigen Aufwendungen im Falle der Behandlung in einem Krankenhaus, das die Bundespflegesatzverordnung nicht anwendet, der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die in einem Krankenhaus, das die Bundespflegesatzverordnung anwendet, abgerechnet werden und beihilfefähig sind, bejaht hat. Das Gericht hat insoweit ausgeführt:

"Auszugehen ist – darin stimmen die Beteiligten zutreffend überein – insoweit von § 5 Abs. 1 Nr. 2 BhVO. Zu den beihilfefähigen Aufwendungen in Krankheitsfällen gehören nach Satz 1 der Vorschrift vollstationäre und teilstationäre Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz abzüglich eines Betrages von 9 Euro je Kalendertag für längstens 14 Kalendertage innerhalb eines Kalenderjahres bei Personen über 18 Jahren – mit Ausnahme der Wahlleistungen (§ 22 BPflV) – sowie vor- und nachstationäre Behandlungen im Krankenhaus (§ 115 a SGB V). Bei Behandlungen in Krankenhäusern, die die Bundespflegesatzverordnung nicht anwenden, sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BhVO Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, die den in § 5 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 BhVO genannten entsprechen.

Wenn Satz 2 hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen im Krankheitsfall auf die Leistungen verweist, die den in Satz 1 genannten Leistungen entsprechen, so sind dies – soweit hier von Belang – eben die dort genannten „vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz abzüglich eines Betrages von 9 Euro je Kalendertag für längstens 14 Kalendertage innerhalb eines Kalenderjahres bei Personen über 18 Jahren – mit Ausnahme der Wahlleistungen (§ 22 BPflV) –“. Damit wird schon durch den Wortlaut der Vorschrift auch die in Satz 1 geregelte Begrenzung der beihilfefähigen Krankenhausleistungen der Höhe nach in Bezug genommen. Das heißt, dass Leistungen in einem Krankenhaus, das die Bundespflegesatzverordnung nicht anwendet, auch nur in der Höhe beihilfefähig sind, wie dies der Fall wäre, wenn die Leistungen in einem nach der Bundespflegesatzverordnung abrechnenden vergleichbaren Krankenhaus erbracht worden wären

(vgl. für das Landesrecht Niedersachsen: OVG Lüneburg, Beschluss vom 17.07.2007 – 5 ME 178/06 –, zitiert nach JURIS).

Allein diese Betrachtungsweise entspricht auch Sinn und Zweck der Vorschrift. Sie geht davon aus, dass bereits allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 BPflV, die in der Regel durch beihilfefähige Pflegesätze vergütet werden, alle für die Versorgung eines Patienten erforderlichen Krankenhausleistungen enthalten, also alle Leistungen, die nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung sowie Unterkunft und Verpflegung

(vgl. Urteil der Kammer vom 16.02.2007 – 3 K 386/06 –).

Darüber hinausgehende Wahlleistungen sind daher nicht mehr beihilfefähig. § 5 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BhVO stellt sicher, dass auch für Leistungen in Krankenhäusern, welche die Bundespflegesatzverordnung nicht anwenden, keine höheren Beihilfen gewährt werden als dies der Fall wäre, wenn der Beihilfeberechtigte sich in einem Krankenhaus hätte behandeln lassen, das nach der Bundespflegesatzverordnung abrechnet.

Mit Recht hat daher der Beklagte die dem Kläger zu gewährende Beihilfe auf den Betrag begrenzt, der im Falle der Inanspruchnahme der von ihm herangezogenen Vergleichsklinik gewährt worden wäre."

Diesen Ausführungen schließt sich die Kammer auch für das vorliegende Verfahren an. Das Oberverwaltungsgericht des Saarlandes hat diese Rechtsauffassung im Beschluss vom 26.11.2009 - 1 A 340/09 - bestätigt.

Die Klagebegründung rechtfertigt insoweit keine andere Einschätzung.

Ihren Vortrag, der Beklagte habe die Atos-Fallpauschale willkürlich um 30 % gekürzt, hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung nach Erörterung der Sach- und Rechtslage nicht mehr aufrecht erhalten.

Dass das vom Beklagten bei der Neuberechnung im Bescheid vom 04.12.2009 zum Vergleich herangezogene Klinikum A-Stadt nicht vergleichbar oder die Vergleichsberechnung selbst aus anderen Gründen fehlerhaft wäre, ist nicht ersichtlich.

Die von der Klägerin vorgelegte ärztliche Bescheinigung von Prof. Dr. K. vom 30.04.2009 enthält zwar die Empfehlung, sich wegen der Versorgung des Schultergelenkes an den deutschlandweit führenden Spezialisten in der Schulterendoprothetik, Prof. H., Praxisklinik, zu wenden, dies ist jedoch kein Beleg dafür, dass nicht auch Krankenhäuser, die die Bundespflegesatzverordnung anwenden, wie etwa das Klinikum A-Stadt, zu einer solchen Operation in der Lage gewesen wären. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. Urteil vom 22.01.2009 - 2 C 129.07 -) muss das zum Vergleich herangezogene Therapieangebot öffentlich-rechtlicher Krankenanstalten in seiner konkreten Ausgestaltung nicht identisch sein mit der in Anspruch genommenen Privatklinik. Die Gleichwertigkeit der medizinisch notwendigen Behandlung reicht vielmehr aus. Der Dienstherr ist nur gehalten, eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten (Urteil vom 28.05.2008 - BVerwG 2 C 24.07 -). Die Gleichwertigkeit der Behandlung ergibt sich hier aus dem von beiden Kliniken zu Grunde gelegten, der ökonomisch-medizinischen Klassifikation dienenden, DRG-Code.

Die Vergleichsberechnung des Klinikums A-Stadt basiert auf dem DRG-Code "I05Z". Dieser DRG-Code wurde von der Praxisklinik in ihrer Bescheinigung zur Vorlage bei der Beihilfestelle vom 12.03.2009 auch so angegeben. Nach dem Fallpauschalenkatalog der InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) in der Version 2009 bezeichnet dieser Code einen "großen Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierte Diagnose, ohne Arthrose, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC".

Die letzte Stelle des DRG-Codes bezeichnet den ökonomischen Schweregrad der DRG. Buchstabe "A" steht für eine aufwändige (teure) Behandlung. Nach unten sind je nach Basis-DRG verschiedene Differenzierungen, derzeit bis zum Buchstaben "I" möglich.

Der hier von der Praxisklinik angegebene Buchstabe "Z" kennzeichnet DRGs, die nicht weiter differenziert sind (vgl. freie Enzyklopädie Wikipedia zum Begriff "Diagnosis Related Groups"). Er umfasst damit auch eine aufwändigere Behandlung, wie etwa die der Klägerin.

Hat das Klinikum A-Stadt somit bei der Bewertungsrelation entsprechend den Angaben der Praxisklinik H. den richtigen DRG-Code "I05Z" zu Grunde gelegt, ist die Vergleichsberechnung ausgehend von dem im Vergleich zur Uniklinik höheren Basisfallwert von 3.000,60 EUR nicht zu beanstanden.

Die Klägerin hat folglich keinen Anspruch darauf, die A.-Fallpauschale und die Endoprothese in voller Höhe als beihilfefähige Aufwendungen berücksichtigt zu bekommen. Die Klage ist daher insoweit abzuweisen.

Die einheitliche Gesamtkostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Für eine Zulassung der Berufung besteht kein Anlass (vgl. § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO).

Beschluss

Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 GKG n.F. auf 1.788,50 Euro (70 % von 2.555,00 EUR) festgesetzt.