VG Saarlouis Urteil vom 4.9.2018, 2 K 1134/17

Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes wegen Ausschlusses der begehrten Leistung im Krankenversicherungsvertrag; individueller Ausschluss; elektronische Lesehilfe

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss ergebenden Kostenschuld abwenden, falls nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

Der am … geborene Kläger ist als Ruhestandsbeamter für krankheitsbedingte Aufwendungen mit einem Bemessungssatz von 70 v.H. beihilfeberechtigt. Er leidet an einer altersbedingten Makuladegeneration, wobei seine Sehkraft nach eigenen Angaben auf dem linken Auge noch 25 % und auf dem rechten Auge 50 % beträgt.

Mit Beihilfeantrag vom 10.04.2017 beantragte er u.a. die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für eine elektronische Leselupe mit einem Rechnungsbetrag in Höhe von 1401,89 EUR.

Daraufhin wurde ihm mit Beihilfebescheid vom 11.05.2017 eine Beihilfe in Höhe von 981,32 EUR - entsprechend seinem Bemessungssatz von 70 v.H. - gewährt.

Mit Schreiben vom 29.05.2017, eingegangen am 31.05.2017, erhob der Kläger Widerspruch gegen den Beihilfebescheid und machte geltend, seine Krankenversicherung (Debeka) habe ihm mit Schreiben vom 10.05.2017 mitgeteilt, dass für die Beschaffung elektronischer Leselupen aufgrund seines Vertrages keine Leistungspflicht bestehe. Eine entsprechende Versicherung habe die Debeka seinerzeit wegen seiner Vorerkrankungen abgelehnt. Er beantrage daher, ihm einen erhöhten Bemessungssatz von 90 v.H. zu gewähren.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.06.2017 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte er aus, nach § 15 Abs. 3 BhVO erhöhe sich der Bemessungssatz um 20 vom Hundert, jedoch höchstens auf 90 vom Hundert für beihilfefähige Aufwendungen, für die trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten aufgrund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt würden oder für die die Leistungen auf Dauer eingestellt worden seien (Aussteuerung). Der Leistungsausschluss müsse im Versicherungsschein als persönliche Sonderbedingung ausgewiesen sein; ein Leistungsausschluss sei nur dann zu berücksichtigen, wenn dieser nachweislich nicht durch Zahlung eines Risikozuschlages hätte abgewendet werden können. Ein Leistungsausschluss liege u.a. dann nicht vor, wenn Krankenversicherungen in ihren Tarifen für einzelne Behandlungen generell keine Leistungen vorsähen. In ihrem Schreiben vom 10.05.2017 teile die Krankenkasse des Klägers mit, dass für elektronische Leselupen entsprechend den allgemeinen Tarifbedingungen keine Leistungspflicht bestehe. Ein individueller Leistungsausschluss liege somit hier nicht vor. Eine Bemessungssatzerhöhung nach § 15 Abs. 3 BhVO könne daher nicht gewährt werden.

Am 12.07.2017 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben, mit der er sein Begehren weiterverfolgt.

Ergänzend zu seinem Widerspruchsvorbringen trägt er vor, soweit der Beklagte eine Bemessungssatzerhöhung nach § 15 Abs. 3 BhVO mit der Begründung abgelehnt habe, ein individueller Leistungsausschluss im Sinne dieser Vorschrift liege nicht vor, weil der Tarif seiner privaten Krankenversicherung generell keine entsprechende Leistung vorsehe, sei dies rechtlich unzutreffend. Zwar habe die Debeka eine Erstattung abgelehnt, weil gemäß den Tarifbedingungen des zugrundeliegenden Versicherungsvertrages keine Leistungspflicht bezüglich elektronischer Leselupen bestehe. Allerdings habe er im Jahr 2002 bei der Debeka die Aufnahme in den Tarif BE beantragt. Dieser Tarif hätte eine Leistungspflicht für elektronische Leselupen umfasst. Die Debeka habe ihm jedoch mit Schreiben vom 19.06.2002 mitgeteilt, dass eine Versicherung in dem beantragten Tarif wegen bestehender Vorerkrankungen nicht möglich sei, auch nicht zu besonderen Bedingungen. Dies komme einem individuellen Leistungsausschluss gleich. Es könne keinen Unterschied machen, ob eine Versicherung von vornherein eine bestimmte Leistung ausschließe oder ob sie eine Erstreckung der Leistungspflicht auf diese Leistung ablehne. Wie dem Schreiben der Debeka vom 19.06.2002 entnommen werden könne, wäre man dort auch bei Zahlung eines Risikozuschlages nicht bereit gewesen, die gewünschte Erweiterung des Versicherungsvertrages vorzunehmen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

den Beklagten unter Abänderung des Bescheides vom 11.05.2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.06.2017 zu verpflichten, ihm zu den Aufwendungen für eine elektronische Leselupe eine Beihilfe mit einem Bemessungssatz von 90 v.H. zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er verweist auf die Ausführungsvorschriften zu § 15 Abs. 3 BhVO, in denen darauf hingewiesen werde, dass eine ausreichende Versicherung im Sinne dieser Vorschrift vorliege, wenn sich aus den Versicherungsbedingungen ergebe, dass die Versicherung in den üblichen Fällen ambulanter und stationärer Krankenhausbehandlung wesentlich zur Entlastung des Versicherten beitrage, d.h. zusammen mit der Beihilfe das Kostenrisiko in Krankheitsfällen weitgehend decke. Dabei sei es unerheblich, wenn für einzelne Aufwendungen die Versicherungsleistung verhältnismäßig gering sei. Dies sei durch die beihilfekonforme Versicherung im Tarif P 30 beim Kläger gegeben, auch wenn diese zu den Kosten einer Leselupe keine Leistungen vorsehe. Somit sei die Voraussetzung, dass der Leistungsausschluss im Versicherungsschein als persönliche Sonderbedingung ausgewiesen sein müsse, nicht gegeben. Wegen des generellen Ausschlusses habe der Kläger am 04.06.2002 bei der Debeka einen Antrag auf Abschluss einer Versicherung nach dem Beihilfeergänzungstarif BE gestellt, der am 19.06.2002 abgelehnt worden sei. Hierbei seien keine einzelnen, individuellen Versicherungsleistungen ausgeschlossen worden, sondern der Antrag sei gänzlich abgelehnt worden. Außerdem handele es sich bei dem Beihilfeergänzungstarif um eine Zusatzversicherung. Nach den o.g. Ausführungsvorschriften liege ein Leistungsausschluss u.a. nicht vor, wenn Krankenversicherungen in ihren Tarifen für einzelne Behandlungen generell keine Leistungen vorsähen oder in ihren Versicherungsbedingungen einzelne Tatbestände (z.B. Suchtkrankheiten, Pflegefälle, Krankheiten, für die anderweitige Ansprüche bestünden) vom Versicherungsschutz ausnähmen oder der Leistungsausschluss nur für Leistungen aus einer Höher- oder Zusatzversicherung gelte (Nr. 2 der AV zu § 15 Abs. 3 BhVO). Somit könne § 15 Abs. 3 BhVO hier keine Anwendung finden und der Bemessungssatz des Klägers bleibe gemäß § 15 Abs. 1 BhVO auch für diese Leistungen bei 70 v.H..

Hierauf erwidert der Kläger, würde man der Argumentation des Beklagten folgen, wäre die Klage erfolgreich, wenn seine Krankenversicherung den Versicherungsumfang aus dem Tarif BE durch Leistungsausschlüsse auf den Stand des Tarifs P 30 reduziert hätte. Dagegen wäre die Klage nicht erfolgreich, wenn die Krankenversicherung einen Wechsel vom Tarif P 30 nach BE verweigere. Dies mache erkennbar keinen Sinn, da in beiden Konstellationen der Versicherungsschutz identisch sei.

Unter dem 16.08.2018 hat der Kläger ein Schreiben des von ihm angerufenen Ombudsmanns „Private Kranken- und Pflegeversicherung“ vom 04.05.2018 vorgelegt; hieraus ergebe sich, dass er keinen Erstattungsanspruch bezüglich der Leselupe gegen seine private Krankenversicherung habe.

Die Beteiligten haben übereinstimmend auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Mit Beschluss vom 29.08.2018 hat die Kammer den Rechtsstreit nach Anhörung der Beteiligten der Einzelrichterin zur Entscheidung übertragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten.

Entscheidungsgründe

Nachdem die Beteiligten auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet haben, kann gemäß § 101 Abs. 2 VwGO im schriftlichen Verfahren entschieden werden.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf Gewährung einer höheren Beihilfe zu den Aufwendungen für eine elektronische Leselupe nicht zu. Der Beihilfebescheid des Beklagten vom 11.05.2017, mit dem dem Kläger eine Beihilfe in Höhe von 981,32 EUR - entsprechend seinem Bemessungssatz von 70 v.H. - gewährt wurde, und der Widerspruchsbescheid vom 12.06.2017, mit dem eine Erhöhung des Bemessungssatzes auf 90 v.H. abgelehnt wurde, sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Die verwaltungsgerichtliche Nachprüfung eines in Anwendung der Beihilfevorschriften erlassenen Verwaltungsaktes erstreckt sich allein darauf, ob dieser mit den Vorschriften selbst in Einklang steht und ob sich die Beihilfevorschriften in ihrer Anwendung auf den konkreten Einzelfall in den Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens halten, insbesondere ob eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn und mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar ist.

Vgl. BVerwG, u.a. Urteil vom 20.08.1969 -VI C 130.67-, BVerwGE 32, 352

Diesen Rechtmäßigkeitsvoraussetzungen werden die angefochtenen Bescheide gerecht.

Abzustellen ist beihilferechtlich regelmäßig auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die eine Beihilfe begehrt wird.

Vgl. BVerwG, u.a. Urteile vom 08.11.2012 -5 C 2.12-, IÖD 2013, 33 und vom 15.12.2005 -2 C 35.04-, ZBR 2006, 195

Maßgeblich ist demnach § 67 SGB i.V.m. der Beihilfeverordnung - BhVO - in der ab dem 01.01.2016 geltenden Fassung.

Nach zutreffender Auffassung des Beklagten hat der Kläger danach keinen Anspruch auf Erhöhung seines Beihilfebemessungssatzes auf 90 v.H.. Nach § 67 Abs. 3 Satz 2 SBG beträgt der Bemessungssatz für Aufwendungen der Beihilfeberechtigten 50 Prozent, der berücksichtigungsfähigen Ehegattinnen und Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerinnen und Lebenspartner sowie der Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger 70 Prozent. In Ausnahmefällen kann nach § 67 Abs. 3 Satz 5 SBG eine Erhöhung der Bemessungssätze vorgesehen werden.

Auf der Grundlage des § 67 Abs. 10 SBG hat der Verordnungsgeber die Einzelheiten hierzu in § 15 BhVO geregelt. So ist auch in § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BhVO bestimmt, dass die Beihilfe für Aufwendungen des Empfängers von Versorgungsbezügen, der als solcher beihilfeberechtigt ist, 70 vom Hundert der beihilfefähigen Aufwendungen beträgt. Darüber hinaus bestimmt § 15 Abs. 3 Satz 1 BhVO, dass sich für beihilfefähige Aufwendungen, für die trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten aufgrund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder für die die Leistungen auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung), der Bemessungssatz um 20 vom Hundert, jedoch höchstens auf 90 vom Hundert erhöht.

Auf die letztgenannte Regelung kann sich der Kläger indes nicht mit Erfolg berufen. Wie der Beklagte unter Bezugnahme auf die Ausführungsvorschriften zu § 15 Abs. 3 BhVO zu Recht dargelegt hat, ist die Bestimmung als Ausnahmeregelung eng auszulegen und gilt deshalb nicht für einen solchen Ausschluss von Versicherungsleistungen, den die Versicherungsbedingungen der von dem Beamten gewählten Krankenversicherung generell vorsehen, den der Beamte deshalb bei Abschluss des Versicherungsvertrages vorhergesehen und - regelmäßig unter Abwägung gegen eine entsprechend geringere Beitragspflicht - in Kauf genommen hat. Denn die Auswahl der Versicherungsbedingungen und, davon abhängig, der zu erwartenden Versicherungsleistungen nach Umfang und Höhe ist der typische Sachverhalt, der die Höhe der Beihilfe nicht beeinflusst. § 15 Abs. 3 Satz 1 BhVO gilt deshalb nur für einen solchen Ausschluss der Versicherungsleistungen, der unabhängig von der generellen Art des Versicherungsvertrages und der generellen Versicherungsbedingungen in besonderer, individueller Weise eintritt und den Beamten nicht nach Maßgabe, sondern gerade abweichend von der von ihm getroffenen Vorsorge trifft.

Vgl. BVerwG, u.a. Urteil vom 26.10.1967 -II C 62.67-, BVerwGE 28, 174 (zur inhaltlich vergleichbaren Regelung des § 12 Abs. 2 BhV des Bundes in der damaligen Fassung)

Ausgehend davon kommt hier eine Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes des Klägers von 70 v.H. auf 90 v.H. nicht in Betracht, denn bei den geltend gemachten Aufwendungen für eine elektronische Leselupe handelt es sich um solche, für die nach dem für den Kläger geltenden Versicherungstarif P 30 seiner privaten Krankenversicherung generell keine Leistungspflicht besteht. Wie aus dem vom Kläger vorgelegten Schreiben des Ombudsmanns „Private Kranken- und Pflegeversicherung“ vom 04.05.2018 hervorgeht, sind im Tarif P unter „Teil II. E.“ die Hilfsmittel aufgezählt, die erstattungsfähig sind. Hierbei handelt es sich um einen sogenannten Hilfsmittelkatalog, in dem festgelegt wird, für welche Hilfsmittel und in welchem Umfang der Versicherer leistet. Solche geschlossene Kataloge, in denen die Hilfsmittel, deren Kosten erstattet werden, abschließend aufgezählt sind, stellen eine vertraglich geregelte Beschränkung der Leistungspflicht dar, die in dieser Form zulässig ist. Da weder Leselupen noch Bildschirmlesegeräte in der Hilfsmittelliste aufgeführt sind, besteht - unabhängig von etwaigen persönlichen Ausschlussgründen - kein Erstattungsanspruch. Der von § 15 Abs. 3 Satz 1 BhVO erfasste Ausnahmefall, in dem ein generell mitversichertes Krankheitsrisiko aus besonderen individuellen Gründen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist, liegt daher gerade nicht vor.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass der Kläger ausweislich der vorgelegten Unterlagen am 04.06.2002 bei seiner privaten Krankenversicherung einen Antrag auf Abschluss einer (zusätzlichen) Versicherung nach dem Beihilfeergänzungstarif BE gestellt hat, der offensichtlich eine Leistungspflicht für elektronische Leselupen umfasst hätte (vgl. Teil II. A. Nr. 5, wonach unter Anrechnung der Ansprüche nach öffentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften und von Versicherungsleistungen der Debeka verbleibende Aufwendungen für Anschaffung, Miete, Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung beihilfefähiger Hilfsmittel (außer Brillen, vgl. Nr. 6.1 bis 6.3), Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle und Körperersatzstücke bis zur beihilfefähigen Höhe erstattet werden), und dieser Antrag mit Schreiben der Debeka vom 19.06.2002 abgelehnt worden ist. Zwar heißt es in dem Schreiben vom 19.06.2002, dass „der Abschluss der gewünschten Versicherung aufgrund der Gesundheitsverhältnisse (des Klägers) leider nicht möglich (sei), auch nicht zu besonderen Bedingungen“, was auf den ersten Blick für einen individuellen Leistungsausschluss im Sinne des § 15 Abs. 3 Satz 1 BhVO sprechen könnte, zu berücksichtigen ist jedoch, dass hierbei nicht auf ein angeborenes Leiden oder eine bestimmte Vorerkrankung des Klägers abgestellt wurde, sondern dieser offenbar aufgrund seines bereits fortgeschrittenen Alters - der Kläger war im Jahr 2002 bereits 71 Jahre alt - und der damit regelmäßig verbundenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen als nicht (mehr) versicherungsfähig in dem Beihilfeergänzungstarif BE angesehen wurde. Demzufolge ist der Leistungsausschluss in erster Linie darauf zurückzuführen, dass der Kläger, der sich ausweislich der Verwaltungsakten bereits seit dem 01.04.1989 im Ruhestand befindet, es in jüngeren und gesünderen Jahren unterlassen hat, sich über den prinzipiell ausreichenden Krankenversicherungsschutz, den ihm der Haupttarif P 30 in Kombination mit der Beihilfe bietet, hinaus gegen zusätzliche - hiervon nicht erfasste - Gesundheitsrisiken zu versichern. Irgendwelche Gründe dafür, warum er sich nicht bereits früher um den Abschluss der ergänzenden Versicherung bemüht hat, hat der Kläger nicht angeführt. Nach dem Akteninhalt und dem Sachvortrag der Beteiligten spricht auch nichts dafür, dass es dem Kläger auch in jüngeren Jahren nicht gelungen wäre, bei der Debeka oder einer anderen privaten Krankenversicherung eine entsprechende Zusatzversicherung - ggf. gegen Zahlung eines Risikozuschlages - abzuschließen. In einem solchen Fall kann aber die Ausnahmeregelung des § 15 Abs. 3 Satz 1 BhVO nicht zur Anwendung gelangen, denn es würde dem Sinn und Zweck dieser Regelung widersprechen, die erhöhte Beihilfe auch für solche Aufwendungen zu gewähren, hinsichtlich derer der Beamte sich - anders als andere Beihilfeberechtigte - trotz bestehender Möglichkeit nicht rechtzeitig privat abgesichert und damit (mit der für ihn günstigen Folge geringerer Versicherungsbeiträge) eine Maßnahme der zumutbaren Eigenvorsorge unterlassen hat.

Vgl. dazu auch das Urteil der früher für das Beihilferecht zuständigen 3. Kammer des erkennenden Gerichts vom 18.03.2008 -3 K 827/07-, juris (bzgl. der nicht abgedeckten Kosten eines Sanatoriumsaufenthalts)

Mangels Unvermeidbarkeit bzw. Unausweichlichkeit der eingetretenen finanziellen Belastung kommt daher eine Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes zugunsten des Klägers nicht in Betracht.

Ohne dass es hierauf noch entscheidend ankäme, scheitert der Anspruch des Klägers auch daran, dass es sich bei dem Beihilfeergänzungstarif BE nach den im Internet abrufbaren Tarifbedingungen der Debeka nicht um einen Haupttarif, sondern lediglich um einen Zusatztarif handelt und in den Ausführungsvorschriften zu § 15 Abs. 3 BhVO unter Nr. 2 Satz 2 bestimmt ist, dass ein Leistungsausschluss u.a. dann nicht vorliegt, wenn dieser nur für Leistungen aus einer Höher- oder Zusatzversicherung gilt. Dem liegt die Erwägung zugrunde, dass eine ausreichende Versicherung im Sinne des § 15 Abs. 3 Satz 1 BhVO bereits dann vorliegt, wenn sich aus den Versicherungsbedingungen ergibt, dass die Versicherung in den üblichen Fällen ambulanter und stationärer Krankenhausbehandlung wesentlich zur Entlastung des Versicherten beiträgt, d.h. zusammen mit der Beihilfe das Kostenrisiko in Krankheitsfällen weitgehend deckt (vgl. Nr. 1 Satz 1 der Ausführungsvorschriften zu § 15 Abs. 3 BhVO). Nach Auffassung der Kammer ist dies durch die vom Kläger abgeschlossenen Haupttarife P 30 bzw. Z 30 (für zahnärztliche Leistungen) gewährleistet, denn diese bieten ihm in Kombination mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 v.H. in den üblichen Krankheitsfällen einen ausreichenden Versicherungsschutz. Dass für einzelne Aufwendungen wie etwa spezielle Hilfsmittel - hier die elektronische Leselupe - keine Leistungen gewährt werden, gebietet es nicht, in dem Haupttarif P 30 nur eine Art „Grundversicherungsschutz“ zu sehen, der erst in Verbindung mit einem Ergänzungstarif eine ausreichende Versicherung darstellt.

So aber OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 23.05.2008 -2 A 10210/08-, juris (in dem speziellen Fall einer Klägerin, der wegen ihrer Blindheit der Abschluss eines Beihilfeergänzungstarifes verweigert wurde, der die laufenden Kosten zur Unterhaltung eines Blindenführhundes abgedeckt hätte)

Da schließlich auch nichts dafür spricht, dass hier ein besonderer Härtefall im Sinne des § 15 Abs. 7 BhVO vorliegen könnte, in dem eine Erhöhung des zustehenden Beihilfebemessungssatzes ausnahmsweise zwingend geboten wäre, ist die Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.

Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Gründe, die Berufung zuzulassen, liegen nicht vor.

B e s c h l u s s

Der Streitwert wird gem. §§ 52 Abs. 1, Abs. 3, 63 Abs. 2 GKG auf 280,38 EUR festgesetzt.