VG Saarlouis Urteil vom 12.3.2013, 2 K 611/11

Zügiger Planbettenabbau als gesetzliches Ziel der Krankenhausplanung; Anforderungen an die Ausweisung einer Schwerpunktkompetenz in Gestalt einer Hauptfachabteilung; Auswirkung des Gebots der Trägervielfalt i.V.m. dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art 3 Abs 1 GG) zu Gunsten freigemeinnütziger Träger

Leitsätze

Es entspricht grundsätzlich den gesetzlichen Zielen der Krankenhausplanung, wenn die zuständige Behörde ein legitimes öffentliches Interesse für einen zügigen Planbettenabbau darin erblickt, zu Lasten der Kostenträger bestehende überdimensionierte Strukturen anzupassen.



Die Ausweisung einer Schwerpunktkompetenz in Gestalt einer Hauptfachabteilung (hier: für Endokrinologie und Diabetologie) an nur einem Krankenhaus im Geltungsbereich des Krankenhausplanes erfordert dann keine landesweite Analyse und Prognose des betreffenden Bettenbedarfs bzw. erlaubt eine krankenhausindividuelle Betrachtung, wenn (wie hier) die zuständige Behörde entschieden hat, dass auch in Zukunft endokrinologische bzw. diabetologische Leistungen in den allgemeinen internistischen Abteilungen der anderen Krankenhäuser erbracht werden können.



Sollen im Rahmen der Auswahlentscheidung nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG im Einzugsbereich bestimmter Krankenhäuser Überkapazitäten an Planbetten abgebaut werden, wirkt sich das (im vorliegenden Falle verletzte) Gebot der Trägervielfalt i.V.m. dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) immer dann zu Gunsten freigemeinnütziger Träger aus, wenn teils in öffentlicher und teils in freigemeinnütziger Trägerschaft befindliche Krankenhäuser beteiligt sind und in der Ausgangslage jedes dieser Krankenhäuser für sich genommen nicht bedarfsgerecht ist bzw. zu viele Planbetten vorhält.



Rechtsmittel-AZ: 3 A 308/13

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss ergebenden Kostenschuld abwenden, falls nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen den Bescheid des Beklagten über die Feststellung der Aufnahme des Evangelischen Stadtkrankenhauses Saarbrücken in den Krankenhausplan für das Saarland 2011–2015 insoweit, als der Fachabteilung Innere Medizin - allgemein - gegenüber dem bisherigen Bestand weniger Planbetten zugewiesen worden sind.

Die Klägerin ist Trägerin der Evangelischen Krankenhäuser im Saarland. Es handelt sich im Einzelnen um das Evangelische Stadtkrankenhaus in Saarbrücken und des Fliedner Krankenhaus in Neunkirchen, welche im Jahre 2001 zu einem gemeinsamen Geschäftsbereich der Klägerin fusioniert wurden. Beide Krankenhäuser weisen eine über 100-jährige Tradition auf. Das Evangelische Stadtkrankenhaus Saarbrücken wurde in den neunziger Jahren mit Fördermitteln des Landes sowie Eigenmitteln der Klägerin saniert. Zum Jahresbeginn 2007 wurden ihm im Rahmen der Schließung der Klinik Rotes Kreuz Saarbrücken zusätzliche 17 Belegbetten der Inneren Medizin – allgemein – zugewiesenen, von welchen 13 Planbetten zum 1.1.2009 in Hauptfachabteilungsbetten umgewandelt wurden. Des Weiteren verfügt das Krankenhaus über die Fachabteilungen/Belegabteilungen für Allgemeine Chirurgie, die Belegabteilung Chirurgie-Orthopädie/Unfall sowie Intensivmedizin. Im Krankenhausplan des Saarlandes 2006-2010 war das Evangelische Stadtkrankenhaus bei insgesamt 137 Planbetten mit 72 Betten der IM – allgemein – (Stand: 31.12.2010) ausgewiesen.

Zur Erarbeitung des Saarländischen Krankenhausplanes mit dem Geltungszeitraum ab 2011 erstellte im Auftrag des Beklagten die Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbH – GEBERA – im September 2010 ein vorbereitendes Gutachten mit einem allgemeinen Teil sowie einer Begutachtung der Einzeleinrichtungen. Dabei wurden als Kennzahlen hinsichtlich der Entwicklung die Planbetten, die Fallzahl, die durchschnittliche Verweildauer, sowie der Nutzungsgrad im Zeitverlauf aufgrund der Daten aus den Jahren 2005 bis 2009 dargestellt und die weitere Entwicklung bis 2015 prognostiziert.

In der Einzelbegutachtung des Evangelischen Stadtkrankenhauses ergab sich für das Jahr 2009 als Ist-Wert im Bereich der Hauptfachabteilung IM – allgemein - ein Nutzungsgrad von 70 % auf der Basis von 68 Planbetten, 2.038 Fällen und einer Verweildauer von 8,5 Tagen. In der Zusammenfassung beschreibt das Gutachten für den Betrachtungszeitraum einen leichten Rückgang der Fallzahlen (-2,3 %) sowie eine Absenkung der Verweildauer um 1,1 Tage von 9,6 Tage auf 8,5 Tage. Während sich der Nutzungsgrad von 86 auf 70 % verringert habe, sei die Anzahl der Planbetten um 4 auf 68 Betten gestiegen. Auffällig sei der hohe Anteil an komorbiden und komplex zu behandelnden Patienten (sog. PCCL-Anteil), der mit 25,5 % deutlich über dem Referenzwert (InEK- Referenz – InEK = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) als auch über dem abteilungsbezogenen Wert des Saarlandes (17,2 %) liege. Für die Belegabteilung der IM wurde auf der Basis von 4 Planbetten, 46 Fällen und einer Verweildauer von 2,2 Tagen für das Jahr 2009 ein Nutzungsgrad von 7 % festgestellt. An bedarfsnotwendigen Kapazitäten bis 2015 prognostizieren die Gutachter bei steigenden Fallzahlen und gleichzeitig sinkender Verweildauer für die Hauptfachabteilung IM – allgemein – im Minimum 49 und im Maximum 51 Planbetten sowie für die Belegabteilung IM – allgemein – noch ein Planbett. In ihrer Bewertung der Gesamtentwicklung führen die Gutachter aus, es ergebe sich für das gesamte Krankenhaus bis 2015 eine Steigerung der Fallzahlen um 5 % im Mittel. Der rechnerische Kapazitätenbedarf sinke indes bis 2015 um 21 Betten auf 116 Planbetten (-15 %). Die deutlichste Abweichung hinsichtlich der bedarfsnotwendigen Kapazitäten sei für die Hauptfachabteilung IM mit einer Reduzierung von 68 auf 50 Planbetten in 2015 anzunehmen. Aufgrund unbefriedigender Auslastung der Fachabteilungen im Ist ergäben sich prognostisch weitere Kapazitätenrückgänge, die zu einer kritischen Gesamtgröße führten. Positiv sei die Konzentration auf zwei Fachdisziplinen (Allgemeine Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie) zu bewerten. Die Perspektiven der Belegabteilungen, insbesondere derjenigen für Allgemeine Innere Medizin, seien zu hinterfragen.

Zur Erörterung der beabsichtigten planerischen Festlegungen für das Evangelische Stadtkrankenhaus Saarbrücken und das Fliedner Krankenhaus Neunkirchen lud das ehemalige Ministerium für Gesundheit und Verbraucherschutz Vertreter der Klägerin sowie den Vertreter der Krankenkassen zu insgesamt drei Planungsgesprächen im Zeitraum von Dezember 2010 bis März 2011. Dabei ging es der Klägerin ausweislich ihres vorbereitenden Schreibens vom 26.11.2010 zur Weiterentwicklung beider Krankenhausstandorte sowie ihrer Einlassungen in den Erörterungen um den Erhalt der IM – allgemein - an beiden Standorten. Ferner beanstandete sie die dem Gutachten der GEBERA zu Grunde gelegten Daten, die sie nicht nachvollziehen könne. Im weiteren Verfahren erklärten sich sowohl die Klägerin als auch der Beauftragte der Kostenträger mit den beabsichtigten planerischen Festlegungen für den Krankenhausplan 2011-2015 nicht einverstanden.

Nachdem der Krankenhausplan für das Saarland 2011-2015 von der Landesregierung am 21.6.2011 beschlossen worden war, erließ der Beklagte gegenüber der Klägerin als Trägerin des Evangelischen Stadtkrankenhauses Saarbrücken unter dem 22.6.2011 den streitbefangenen Feststellungsbescheid, wonach das Krankenhaus mit Wirkung vom 1.1.2011 in den Krankenhausplan für das Saarland 2011-2015 nach Maßgabe der planerischen Festlegungen in den als Anlage beigefügten Krankenhausstammblättern Teil 1 und Teil 2 aufgenommen ist. Zur Begründung bezog sich der Beklagte auf das Gutachten der GEBERA vom September 2010 über die konkrete Versorgungssituation und den künftig zu erwartenden Versorgungsbedarf. Die für das Krankenhaus der Klägerin getroffenen Entscheidungen erfolgten entsprechend den weiteren Darlegungen des Beklagten nach Anhörung des Krankenhausträgers und Erörterung mit den Kostenträgern sowie Beratung in der Saarländischen Krankenhauskonferenz und seien das Ergebnis der nach den einschlägigen Vorschriften vorgenommenen Bedarfsanalyse unter Berücksichtigung der tatsächlichen Gegebenheiten des Krankenhauses. Die Bedarfsanalysen für die einzelnen Fachgebiete seien Bestandteil des Krankenhausplans. Das dem Bescheid beigefügte und in Bezug genommene Krankenhausstammblatt Teil 1 weist gegenüber dem Stand zum 31.12.2000 für die IM – allgemein - eine Reduzierung von 72 (davon Beleg 4) auf 57 Planbetten (davon Beleg 1) ab 1.7.2011, auf 53 Planbetten (davon Beleg 1) ab 1.1.2013 sowie auf 49 Planbetten (davon Beleg 1) ab dem 1.1.2015 aus.

Der Bescheid wurde der Klägerin am 30.6.2011 zugestellt. Am 18.7.2011 hat sie die vorliegende Klage erhoben.

Zur Begründung führt sie im Wesentlichen Folgendes aus: Die vom Beklagten vorgenommene Bedarfsprognose sei fehlerhaft; gleiches gelte für die getroffene Auswahlentscheidung. Die dem angefochtenen Feststellungsbescheid zu Grunde gelegte Bedarfsprognose erweise sich aus mehreren Gründen als rechtsfehlerhaft. Zunächst zeige sich dies daran, dass trotz Fallzahlsteigerungen gleichwohl von einer sehr erheblichen Minderung der Verweildauer ausgegangen worden sei. Soweit damit der Gutachter offenbar einen Rückgang der Verweildauer zu Grunde lege, wie er der individuellen Entwicklung im hier betroffenen Krankenhaus entspreche, sei dies bereits deshalb angreifbar, weil dadurch ein Krankenhaus, das hinsichtlich der Verweildauer deutlich unter dem Landesdurchschnitt liege, hierfür "bestraft" werde, während insoweit weniger leistungsfähige Krankenhäuser begünstigt würden. Dies widerspreche dem Grundsatz der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung, wonach bei der Krankenhausplanung und der Entwicklung der bedarfsnotwendigen Kapazitäten gleiche Maßstäbe angelegt werden müssten. In fehlerhafter Weise nicht berücksichtigt worden sei in diesem Zusammenhang, dass im Evangelischen Stadtkrankenhaus der Klägerin im landesweiten Vergleich überproportional viele multimorbide und schwer behandelbare Patienten (2010: 5,59 % MSRA-Patienten gegenüber im Landesdurchschnitt 2,02 %) versorgt würden, was eine Verlängerung der Verweildauer mit sich bringe. Nach eigenen Ermittlungen der Klägerin rechtfertige die Auslastung im Jahre 2011 die Beibehaltung der bisherigen 72 Planbetten.

Als rechtswidrig erweise sich schließlich die Auswahlentscheidung. Zunächst falle auf, dass der Beklagte bereits zum 1.7.2011 eine relativ drastische Bettenreduzierung auf 57 Planbetten und sodann zum 1.1.2015 auf nur noch 49 Planbetten und damit in einem Umfang vornehme, den das GEBERA-Gutachten (Einzelgutachten) so nicht vorsehe, denn dort ergebe sich für das Fachgebiet IM – allgemein – im Jahre 2015 ein Bedarf von mindestens 50 und maximal 52 Planbetten (einschließlich Belegbett). Fehlerhaft sei die Auswahlentscheidung ferner insoweit, als der Beklagte sein Auswahlermessen, insbesondere mit Blick auf den gesetzlichen Grundsatz der Trägervielfalt, – soweit ersichtlich – nicht erkannt bzw. nicht ausgeübt habe. Bei einem Vergleich der "Bettenveränderungen" auf Trägerebene im Versorgungsgebiet Saarbrücken werde das Evangelische Stadtkrankenhaus weitaus schlechter als die übrigen Träger gestellt. Insoweit ergebe eine (von der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 2.12.2011 tabellarisch angefügte) Übersicht über die Veränderung der Planbetten bei ihr und weiteren drei Krankenhäusern im Raum Saarbrücken im Zeitraum 2010 bis 2015, dass das Evangelische Stadtkrankenhaus in hohem Maße Planbetten verliere, während zwei der übrigen Krankenhäuser sogar Zuwächse verzeichneten. Auch zeige sich, dass das Evangelische Stadtkrankenhaus insbesondere im Bereich Innere Medizin/Intensivmedizin überdurchschnittlich viele Planbetten einbüße, während etwa das Städtische Klinikum Saarbrücken hier eine Steigerungsrate von 52,3 % aufweise.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten unter entsprechender Aufhebung des Feststellungsbescheides vom 22.6.2011 zu verpflichten, über die Feststellung der Aufnahme des Evangelischen Stadtkrankenhauses Saarbrücken in den Krankenhausplan des Saarlandes 2011-2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts insoweit erneut zu entscheiden, als der Beklagte eine Reduzierung von Planbetten in der Hauptfachabteilung Innere Medizin – allgemein – vorgenommen hat.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung trägt er im Wesentlichen vor, dass der streitbefangene Feststellungsbescheid hinsichtlich der festgestellten Bettenreduzierung rechtmäßig - aufgrund einer ordnungsgemäßen Bedarfsanalyse - ergangen und insbesondere die Auswahlentscheidung zu Lasten der Klägerin ermessensfehlerfrei getroffen worden sei. Bei der Ermittlung der benötigten Planbetten orientiere sich der Beklagte regelmäßig an den im Plangutachten angegebenen Minimalwerten. Relevant für die Verteilung des Bettenabbaus bis zum Jahr 2015 sei der Basiseffekt laut Gutachten, der in der IM – allgemein - bei 57 Betten (inklusive Belegbett) liege. Exakt diese Bettenanzahl habe die beim Beklagten angesiedelte Planungsbehörde für die Jahre 2011 und 2012 vorgesehen. Indes ergebe sich aus sachlichen Gründen die Notwendigkeit, die weitere Bettenreduktion nicht erst zum Ende des Jahres 2015 zu vollziehen, so dass die weitere moderate Bettenanpassung ab 2013 gerechtfertigt sei. Ausgehend von den Leistungsdaten des Jahres 2009, welche Grundlage für die Prognose gewesen seien, zeige der ermittelte Basiseffekt, dass das Evangelische Stadtkrankenhaus es nicht geschafft habe, die ihm im Rahmen der Schließung der Klinik Rotes Kreuz Saarbrücken zugewiesenen Planbetten zu belegen. Vor dem Hintergrund einer antragsgemäßen zusätzlichen Zuweisung von zwei Betten für die Spezielle Schmerztherapie/Palliativmedizin, in denen auch Patienten der IM – allgemein - behandelt werden könnten, sei daher ferner eine Reduzierung um ein Bett unterhalb des Minimalwertes bzw. auf 49 Betten gerechtfertigt. Unterlagen zu der von der Klägerin angeblich ermittelten Auslastung des Stadtkrankenhauses im Jahr 2011 lägen ihm nicht vor. Selbst für den Fall, dass die betreffenden Berechnungen korrekt wären, begründe sich daraus nicht der Anspruch, die ursprünglich 72 Planbetten zu behalten, da das Gesetz die Möglichkeit des interdisziplinären Bettenausgleichs vorsehe. Überdies vernachlässige die Klägerin bei ihrer Betrachtung den Umstand, dass die Berechnungen des Gutachters einen Prognosezeitraum, und zwar bis 2015, und nicht ein einzelnes Jahr beträfen. Ferner beruhten die Berechnungen des Gutachters auf einer wissenschaftlich anerkannten Methode. Es werde angezweifelt, dass sich die Klägerin für ihre Berechnungen einer wissenschaftlich anerkannten Methode bedient habe.

Soweit die Klägerin die Feststellung der Verweildauer in Frage stelle, sei erkennbar, dass sie die Systematik der Verweildauerermittlung nicht korrekt habe nachvollziehen können. Der Verweildauer-Benchmark werde als wichtiges und sachrichtiges Werkzeug zur Ermittlung der zukünftigen Verweildauer im Saarland bewertet. Elementar zum Verständnis sei dabei, dass die Anwendung auf Einzelfall- bzw. Einzel-DRG-Ebene (DRG = Diagnosis Related Groups – sog. Fallpauschalen-System) erfolge, so dass sich die Verweildauern der Fachabteilungen aus der individuellen Leistungsstruktur der Einrichtungen ergäben. Beim Verweildauer-Benchmark werde auf DRG-Ebene der Median in Bezug auf die erbrachten Leistungen im Saarland ermittelt und dieser Wert als Zielwert für die Einrichtungen angesetzt, die diesen Wert im Status quo überträfen. Dadurch, dass die Leistungen von Einrichtungen, die auf dem Niveau bzw. unterhalb des Einzelleistungsmedians lägen, nicht abgesenkt würden, werde deren bereits in Angriff genommene Prozessoptimierung berücksichtigt. Den Unterschieden gleicher Fachabteilungen in Bezug auf das Leistungsspektrum sei durch den Einzelfallbezug in höchstmöglichem Maße Rechnung getragen.

Schließlich sei die von ihm getroffene Auswahlentscheidung rechtsfehlerfrei. Zunächst könne die Klägerin aus dem Grundsatz der Vielfalt der Krankenhausträger keine prinzipielle Privilegierung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser bei der Aufnahme in den Krankenhausplan herleiten, denn dieser Grundsatz beziehe sich auf die Vielfalt des Angebotes an Krankenhausleistungen und beinhalte keine Bestandsgarantie oder etwa Festschreibung der einzelnen Trägergruppen nach Zahl und Bettenkapazität. Andernfalls würde jede Krankenhausplanung zunichte gemacht und wären Veränderungen in der Krankenhauslandschaft eines Landes unmöglich. Da die Trägergruppen als gleichwertig betrachtet werden müssten, gehe es nicht an, dass, wie die Klägerin es darzustellen versuche, öffentliche Träger auf eine subsidiäre Trägerschaft beschränkt würden. Ferner könne aus dem Grundsatz der Trägervielfalt nicht hergeleitet werden, dass die Träger in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen müssten. Vorliegend habe der Beklagte sein Ermessen nach Maßgabe der gesetzlichen Vorgaben ordnungsgemäß ausgeübt. Dabei werde der Vorwurf des Verstoßes gegen den Grundsatz der Gleichbehandlung bzw. der Trägervielfalt bereits dadurch entkräftet, dass dem Evangelischen Stadtkrankenhauses Saarbrücken zusätzliche Planbetten für die Spezielle Schmerztherapie/Palliativmedizin zugewiesen worden seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig.

Insbesondere ist die Klägerin im Umfang des Klageantrages, mit welchem sie für ihr Krankenhaus der Sache nach einen höheren als den zuerkannten Bettenbedarf geltend macht, klagebefugt (§ 42 Abs. 2 VwGO). Zwar besteht nach § 8 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) kein Anspruch auf die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und ist bei einer Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhäusern gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG nur die Berücksichtigung öffentlicher Belange vorgesehen. Es entspricht aber der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, dass ein bedarfsgerechtes, leistungsfähiges und kostengünstig wirtschaftendes Krankenhaus einen Anspruch auf die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan hat, wenn es anbietet, einen anderweitig nicht gedeckten Bedarf zu befriedigen, und es einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung besitzt, wenn es mit anderen Krankenhäusern um einen festgestellten Bedarf konkurriert. Maßgebend für diese nach Art. 12 Abs. 1 und Art. 19 Abs. 4 GG gebotene Auslegung des § 8 Abs. 2 KHG ist, dass die Aufnahme in den Krankenhausplan und der damit verbundene Anspruch auf eine Investitionsförderung aus öffentlichen Mitteln sowie die damit einhergehende Zulassung zur Versorgung gesetzlich Versicherter für das wirtschaftliche Betreiben eines Krankenhaus von essentieller Bedeutung ist

BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 – 3 C 35.07 –, BVerwGE 132, 64, zitiert nach juris.

Die insgesamt zulässige Klage ist indes unbegründet.

Der Bescheid des Beklagten über die Feststellung der Aufnahme des Evangelischen Stadtkrankenhauses Saarbrücken in den Krankenhausplan 2011-2015 des Saarlandes ist im streitbefangenen Umfang rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, so dass die mit der Klage begehrte Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung nicht auszusprechen ist (§ 113 Abs. 5 VwGO).

Die Rechtsgrundlage für den Feststellungsbescheid ergibt sich aus § 25 Abs. 1 Satz 1 des Saarländischen Krankenhausgesetzes - SKHG - vom 13.7.2005 (Amtsbl. S. 1290), zuletzt geändert durch das Gesetz vom 16.10.2012 (Amtsbl. I S. 436) i.V.m. § 8 KHG. Nach § 25 Abs. 1 Satz 1 SKHG erfolgt die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan gemäß § 8 KHG durch Feststellungsbescheid der Krankenhausplanungsbehörde.

Ein Anspruch der Klägerin auf Neubescheidung hinsichtlich der Feststellung der Aufnahme der Fachabteilung Innere Medizin - allgemein - des Evangelischen Stadtkrankenhauses Saarbrücken besteht nicht, da der Beklagte in einem ordnungsgemäßen Verfahren den Bettenbedarf in der betreffenden Fachabteilung des Krankenhauses der Klägerin für den Planungszeitraum 2011 bis 2015 ohne Rechtsfehler festgestellt bzw. festgesetzt hat.

Zu den Grundsätzen des Verfahrens

Das der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan eines Landes zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Abschnitte. Im ersten Abschnitt des Verfahrens stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde – hier der Beklagte – den Krankenhausplan des Landes auf (§ 6 KHG). Dabei legt die Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt den bestehenden und den zu erwartenden Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und bestimmt, mit welchen dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Im zweiten Abschnitt des Verfahrens wird für jedes dieser Krankenhäuser durch konstitutiven Feststellungsbescheid entschieden, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht. Der Krankenhausplan beeinflusst diese Entscheidung, nimmt diese jedoch nicht vorweg, da ihm lediglich (aber immerhin) die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung zukommt. Die rechtsverbindliche Planung eines Landes ergibt sich somit erst aus der Summe der getroffenen Planaufnahmeentscheidungen. Soweit diese von den ursprünglichen Planvorgaben abweichen, muss der Plan angepasst werden

so BVerwG, Urteil vom 14.4.2011 – 3 C 17.10 -, BVerwGE 139, 309, zitiert nach juris.

Im zweiten Verfahrensabschnitt hat ein Krankenhausträger – auf der ersten Entscheidungsstufe – einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan, wenn das Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung geeignet und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet und die Zahl der Betten in den geeigneten Krankenhäusern die Zahl der benötigten Betten nicht übersteigt. Ist hingegen eine Auswahl zwischen mehreren hinsichtlich des Versorgungsbedarfs konkurrierenden Krankenhäusern notwendig, entscheidet die zuständige Landesbehörde – auf der zweiten Entscheidungsstufe – unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG). Dann entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und an seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung

zu alledem: BVerwG, Urteile vom 14.4.2011 – 3 C 17.10 -, a.a.O., und vom 25.9.2008 – 3 C 35.07 –, BVerwGE 132, 64; ferner BVerwG, Urteil vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; gebilligt vom Bundesverfassungsgericht: BVerfG, Beschluss vom 12.6.1990 - BvR 355/96 -, BVerfGE, 82, 209, jeweils zitiert nach juris.

Während die objektiven Kriterien der ersten Entscheidungsstufe vollständig gerichtlich nachprüfbar sind, unterliegt die Feststellungsentscheidung auf der zweiten Stufe nur einer eingeschränkten Überprüfung durch die Gerichte

BVerwG, Urteil vom 18.12.1986 – 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318, zitiert nach juris.

Zur Bedarfsanalyse im Allgemeinen

Voraussetzung für die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ist stets, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht, also geeignet ist, einen vorhandenen Bedarf zu befriedigen. Dies lässt sich nur auf der Grundlage einer Bedarfsanalyse beurteilen. Die Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, d.h. der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu unterscheiden. Beide Male ist unter dem Bedarf der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht etwa ein mit dem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Der zuständigen Planungsbehörde ist es daher nicht erlaubt, bei der Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs einen anderen als den tatsächlichen Bedarf zugrunde zu legen, sondern davon abweichende niedrigere Zahlen, und damit eine Minderversorgung in Kauf zu nehmen. Die Bedarfsanalyse als solche ist nämlich - anders als die Krankenhauszielplanung - kein Planungsinstrument

dazu etwa VGH Kassel, Urteil vom 29.9.2010 – 5 A 346/09 -, zitiert nach juris; ferner Urteile des Verwaltungsgerichts des Saarlandes vom 26.6.2007 - 3 K 342/06 und 3 K 343/06 -, m.w.N., dokumentiert bei juris.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass die Ermittlung des gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen Bedarfskriterien erfordert, in die planerische Elemente einfließen

BVerfG, Beschluss vom 12.6.1990, a.a.O..

So muss die Bedarfsfeststellung zwar fachlich und räumlich strukturiert werden. Die örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen sind jedoch ihrerseits abhängig von Umständen, die Ergebnis der Landesplanung und anderer planerischer Entscheidungen - etwa der Ansiedlungs- und Verkehrswegeplanung - sind. All dies ändert aber nichts daran, dass die Behörde sich in der Bedarfsanalyse darauf zu beschränken hat, den tatsächlich vorhandenen und in Zukunft zu erwartenden Bedarf zu erheben, und sich des Versuchs zu enthalten hat, bereits bei der Bedarfsanalyse die Krankenhausversorgung planerisch zu steuern. Diese planerische Gestaltung und Steuerung steht ihr erst im Rahmen der zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenübersteht und im Wege der Auswahl zu entscheiden ist, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf zu decken ist

BVerwG, Urteil vom 25.7.1985, a.a.O..

Allerdings ergibt sich aus dem Umstand, dass die Bedarfsanalyse die Prognose des voraussichtlich zukünftigen Bedarfs enthält, auch eine gewisse Einschränkung der gerichtlichen Überprüfbarkeit. Bei der Überprüfung der Prognose über die zukünftige Entwicklung der tatsächlichen Bedarfssituation ist das Gericht, da sich Prognosen über die zukünftige Entwicklung der tatsächlichen Verhältnisse naturgemäß einer exakten Feststellung entziehen, auf die Nachprüfung beschränkt, ob die Behörde von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen ist und sie sich einer wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient hat

Urteile des Verwaltungsgerichts des Saarlandes vom 26.6.2007 - 3 K 342/06 und 3 K 343/06 -, m.w.N., dokumentiert bei juris.

Zur Bedarfsanalyse im konkreten Fall

Die der Krankenhausplanung und dem streitbefangenen Bescheid des Beklagten zu Grunde liegende Bedarfsanalyse begegnet keinen rechtlichen Bedenken.

Der Beklagte hat die Bedarfsanalyse nicht selbständig im Rahmen der Krankenhausplanung vorgenommen, sondern sich im Wesentlichen auf das Gutachten der GEBERA vom September 2010 gestützt, das eine umfassende Bestandsaufnahme der Versorgungssituation der Krankenhäuser im Saarland enthält. Die Gutachter haben dabei zunächst die methodische Vorgehensweise zur Gewinnung der erforderlichen Prognosegrundlagen dargestellt, im Anschluss daran den Status quo der Krankenhausversorgung im Saarland festgestellt und in der Folge die Einflussfaktoren für die Bedarfsentwicklung benannt, analysiert und bewertet, um schließlich für die einzelnen Fachbereiche die bedarfsnotwendigen Kapazitäten zu prognostizieren. Die Gutachter haben auf diese Weise ausgehend von der Ist-Situation unter Beachtung der Leistungsparameter Fallzahlen und Verweildauern und unter Berücksichtigung weiterer Einflussfaktoren wie etwa der Einführung des DRG-Vergütungssystems oder des ambulanten Sektors den zukünftigen stationären und teilstationären Bedarf an Betten bzw. Therapieplätzen - u.a. im Fachbereich Innere Medizin - prognostiziert. Der Prognoserechnung des Gutachtens liegt die krankenhausplanerisch anerkannte Hill-Burton-Formel zugrunde. Danach errechnet sich der Bettenbedarf anhand der Faktoren Bevölkerungszahl, Krankenhaushäufigkeit und Verweildauer im Verhältnis zur Bettennutzung (Auslastungsgrad). Es ist nicht ersichtlich, dass die Gutachter insoweit von unzutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen sind oder sie sich keiner wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient haben.

Soll-Nutzungsgrad

Der vom Beklagten als Planungsbehörde für die Bedarfsanalyse und -prognose vorgegebene Soll-Nutzungsgrad (vgl. S. 17 des in gebundener Fassung herausgegebenen und online abrufbaren Krankenhausplanes) ist rechtlich nicht zu beanstanden. Insbesondere hat der Beklagte hierdurch nicht in unzulässiger Weise statt des tatsächlichen den planerisch gewünschten Bedarf errechnen lassen bzw. eine Verknappung des Angebots zu bewirken versucht. Anders als noch bei Erstellung des Krankenhausplanes für den Zeitraum 2006 bis 2010, für welchen ein verweildauerunabhängiger Soll-Nutzungsgrad galt,

dazu Urteile des Verwaltungsgerichts des Saarlandes vom 26.6.2007 - 3 K 342/06 und 3 K 343/06 -, dokumentiert bei juris.

hat der Beklagte für die Kapazitätsermittlung nunmehr einen verweildauerabhängigen und nur für bestimmte - hier nicht in Rede stehende - Fachabteilungen einen fachabteilungsbezogenen Soll-Nutzungsgrad vorgegeben. Maßgebend sind vorliegend die Soll-Nutzungsgrade von 70 % bei einer Verweildauer von durchschnittlich mehr als 4,5 Tagen, von 80 % bei 4,5 bis 5,5 Tagen sowie 85 % bei mehr als 5,5 Tagen. Diese Vorgaben begegnen keinen rechtlichen Bedenken, zumal ein verweildauerabhängiger Soll-Nutzungsgrad - wie im Krankenhausplan (vgl. erneut S. 17) erläutert - den Umstand berücksichtigt, dass in Fachgebieten mit besonders geringer Verweildauer bzw. bei Wochenstationen, die am Wochenende nicht belegt sind, höhere Nutzungsgrade oftmals nicht realisiert werden können. Auch durfte der Beklagte als Planungsbehörde die Verweildauerintervalle im Vergleich zu anderen Bundesländern nach unten verschieben, da – so sinngemäß die Ausführungen im Krankenhausplan (dort S. 17) – die Krankenhäuser im Saarland auch bei kürzeren Verweildauern sehr hohe Auslastungen realisieren und durch die Anpassung der Verweildauerintervalle an diese Spezifika erfahrungsgemäß noch vorhandene Ressourcen zur Optimierung der Organisation der Belegung genutzt werden sollen. Die den Planungen zu Grunde liegenden Annahmen des Beklagten finden eine hinreichende Grundlage in den Feststellungen der Gutachter (Gutachten, allgemeiner Teil; vgl. dort S. 53 f.) zur Bewertung der Angebotsstruktur im Saarland. Danach verzeichnet das Saarland bei bundesweiter Betrachtung eine überdurchschnittliche Krankheitshäufigkeit, bestehen sehr hohe bzw. deutlich überdurchschnittliche Auslastungsgrade der Fachabteilungen und ist trotz vergleichbarer Werte auf Gesamtebene die Verweildauer, insbesondere in den großen Fachgebieten (Allgemeinchirurgie und Innere Medizin), im Bundesvergleich überdurchschnittlich hoch. In Anbetracht dessen erfolgte die Vorgabe der Soll-Nutzungsgrade erkennbar nicht zu dem Zweck, das Angebot künstlich zu verknappen, sondern um den zukünftigen Bedarf im Vergleich mit dem in der Vergangenheit festgestellten Belegungsgrad realistisch prognostizieren und dabei die Ausweisung von Überkapazitäten vermeiden zu können. Dies steht in Einklang mit der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,

BVerwG, Beschluss vom 31.5.2000 - 3 B 53.99 - Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5 (zur Vorgabe eines Soll-Benutzungsgrades von 85 %)

wonach die Sollvorgabe eines Belegungsgrades zwecks Vergleichs mit dem in der Vergangenheit festgestellten Belegungsgrad als zulässig ("bundesrechtlich legitimes Kriterium") erachtet wird, wenn die für die Vergangenheit erhobenen Zahlen einer wertenden Beurteilung im Sinne einer Trendanalyse unterworfen werden, so dass die Planungsbehörde beim Vergleich dieser Daten mit der Sollvorgabe eine prognostische Entscheidung hinsichtlich des Bettennutzungsgrades trifft. Rechtswidrig ist eine solche Planung nur dann, wenn sie Gesichtspunkte tatsächlicher oder rechtlicher Art berücksichtigt, die für den künftigen Bedarf keine Rolle spielen können, oder umgekehrt wesentliche Gesichtspunkte außer Acht lässt, die den Bedarf beeinflussen, ohne in der Trendanalyse schon hinreichend zur Geltung zu kommen

so BVerwG, Beschluss vom 31.5.2000 – 3 B 53.99 -, a.a.O..

Den somit an die Vorgabe eines Soll-Nutzungsgrades zu stellenden Anforderungen wird das den Planungen des Beklagten zu Grunde liegende GEBERA-Gutachten vom September 2010 gerecht. Das Gutachten ist insbesondere nicht bei dem Vergleich des tatsächlichen Nutzungsgrades mit dem jeweiligen Soll-Nutzungsgrad und der darauf - unabhängig von Prognosen - basierenden Ermittlung des Basiseffekts (Auslastung im Referenzjahr, hier 2009) stehen geblieben, sondern hat unter Einbeziehung der als maßgebend dargestellten Prognosefaktoren, etwa der Einführung des DRG-Fallpauschalensystems, der demographischen Entwicklung, der Morbiditätsentwicklung, den Einflüssen des medizinischen und medizintechnischen Fortschritts sowie der vor- und nachgelagerten Strukturen (etwa ambulante Versorgungsangebote, Rehabilitationseinrichtungen usw.) die eigentliche, über den Basiseffekt deutlich hinausreichende Prognose aufgrund der Daten des Jahres 2009 getroffen.

Verweildauer (allgemein)

Der Bedarfsanalyse und der Prognose liegt dabei in nicht zu beanstandender Weise die krankenhausindividuelle und nicht die durchschnittliche Verweildauer aller entsprechenden Fachabteilungen des Saarlandes zu Grunde, denn bei der Bedarfsanalyse ist nicht der landesweite Durchschnittsbedarf, sondern der konkrete Bedarf des jeweiligen Krankenhauses zu ermitteln

BVerwG, Beschluss vom 31.5.2000 – 3 B 53.99 – a.a.O..

Durch die krankenhausindividuelle Verweildauer wird überdies die konkrete Bedarfssituation des jeweiligen Krankenhauses genauer abgebildet als bei Verwendung einer landesweiten (durchschnittlichen) Verweildauer. So kann Besonderheiten des einzelnen Krankenhauses, die sich auf die Verweildauer auswirken, in vollem Umfang Rechnung getragen werden. Zwar trifft es zu, dass bei Zugrundelegung eines Nutzungsgrades, der sich nach der krankenhausindividuellen Verweildauer errechnet, diejenigen Krankenhäuser bei der Ermittlung der zukünftigen (prognostizierten) Kapazitäten vorübergehend besser gestellt werden, die in der Vergangenheit eine überdurchschnittlich hohe Verweildauer hatten. Insoweit ist allerdings davon auszugehen, dass auch diese Krankenhäuser aufgrund des DRG-Vergütungssystems über kurz oder lang gezwungen sein werden, ihre Verweildauern entsprechend zu reduzieren oder riskieren, unwirtschaftlich zu arbeiten.

Insgesamt gesehen bringen sowohl die Berechnung nach der krankenhausindividuellen als auch der landesweiten Verweildauer jeweils Vor- und Nachteile mit sich. So würde die Zugrundelegung der landesdurchschnittlichen Verweildauer bei Krankenhäusern, die deutlich darunterliegende Verweildauern aufweisen, zur Ausweisung von Überkapazitäten als vermeintlich notwendig führen, während ein nach der Datenlage unterdurchschnittlich leistungsfähiges Krankenhaus durch einen auf diese Weise vermeintlich als notwendig erscheinenden Planbettenabbau benachteiligt wäre, sofern etwa dessen höhere mittlere Verweildauer durch einen entsprechend hohen Anteil multimorbider und schwer zu behandelnder Patienten bedingt wäre. Ein Abstellen auf die krankenhausindividuelle Verweildauer ist daher jedenfalls nicht sachwidrig, zumal die Vorschriften des KHG und des SKHG dieser Vorgehensweise nicht entgegen stehen

so bereits das Verwaltungsgericht des Saarlandes in seinen Urteilen vom 26.6.2007 - 3 K 342/06 und 3 K 343/06 - zum Krankenhausplan 2006-2010, dokumentiert bei juris.

Krankenhausindividuelle Bedarfsanalyse

Hiervon ausgehend begegnet die Einzelbegutachtung zur Analyse und Prognose des Bettenbedarfs in der Fachabteilung IM – Allgemein – des Evangelischen Stadtkrankenhauses unter Zugrundelegung eines Soll-Nutzungsgrades von 85 % keinen durchgreifenden rechtlichen Bedenken.

Soweit die Klägerin die Vorgehensweise rügt, bei der Berechnung der Planbetten-kapazitäten eine zukünftig erheblich geminderte (mittlere) Verweildauer anzunehmen, erweist sich diese Annahme des Beklagten nach dem Ergebnis der Feststellungen der Gutachter als grundsätzlich gerechtfertigt. Diese gehen, wie im Krankenhausplan (vgl. dort S. 86) nochmals zusammengefasst dargestellt wird, für den Prognosezeitraum (bis 2015) zwar davon aus, dass es aufgrund der demographischen Entwicklung zu einer deutlichen Zunahme von internistischen Erkrankungen mit entsprechend steigenden Fallzahlen und einer Zunahme des Anteils älterer und damit einhergehend auch zunehmend multimorbider Patientinnen und Patienten sowie einer dadurch bedingten Verlängerung der durchschnittlichen Verweildauer kommen wird. Die Verweildauer wird nach Expertenmeinung dennoch weiter sinken, da u.a. der finanzielle Druck eine bessere Verzahnung mit vor-/nachgelagerten Strukturen erzwinge und die Patientinnen und Patienten dadurch zukünftig insgesamt kürzer im Krankenhaus lägen. Den größten verweildauersenkenden Einfluss hätten dabei die Faktoren DRG-Vergütungssystem, Pflegeangebote, Rehabilitationssektor sowie medizinische Entwicklung (vgl. auch das GEBERA-Gutachten, allgemeiner Teil ab S. 391 ff.).

Die Klägerin rügt ferner zu Unrecht, sie werde bei der Analyse und Prognose der Bettenkapazität benachteiligt, weil der hohe Anteil an MRSA-Patienten in der Fachabteilung IM – allgemein – des Evangelischen Stadtkrankenhauses und damit ein Faktor nicht berücksichtigt worden sei, der zu wesentlich verlängerten Verweildauern führe. Dabei verfälsche sich das Bild hinsichtlich der nutzbaren Bettenkapazitäten, wie die Klägerin in der mündlichen Verhandlung erläutert hat, dadurch, dass solche Patienten aus Sicherheitsgründen im Regelfall isoliert bzw. alleine in einem Krankenzimmer untergebracht werden müssten, und dadurch Bettenkapazität verloren gehe, weil nicht beliebig viele Betten in anderen, noch voll umfänglich nutzbaren Krankenzimmern aufgestellt werden könnten. Dem ist entgegenzuhalten, dass die im Rahmen der Begutachtung vorgenommene krankenhausindividuelle Ermittlung und Betrachtung der Verweildauern (vgl. oben) es gerade ermöglicht hat, die Besonderheiten bzw. die individuelle Leistungsfähigkeit der Fachabteilung IM - allgemein – des Evangelischen Stadtkrankenhauses zu berücksichtigen (vgl. S. 21 des GEBERA-Gutachtens, allgemeiner Teil). So ist ausweislich des Einzelgutachtens der GEBERA (vgl. dort S. 20) der fachabteilungsbezogene überdurchschnittlich hohe Anteil so genannter komorbider und aufwändig zu behandelnder Patienten (PCCL = Patient Comorbidity and Complexity Level) sowie das leicht überdurchschnittlich hohe Alter der Patienten bei der Prognose des Planbettenbedarfs berücksichtigt worden. Die dadurch bewirkte Verlängerung der Verweildauern fließt in die Betrachtung und Bewertung ein, denn im ermittelten Ist-Wert für die Verweildauer im Jahre 2009 spiegeln sich im Mittel die unterschiedlichen Verweildauern im Einzelfall wider (vgl. S. 397 des GEBERA-Gutachtens, allgemeiner Teil). Mit anderen Worten bewirkt eine hohe Anzahl von Patientinnen und Patienten mit langwierigen Behandlungen eine Erhöhung der durchschnittlichen Verweildauer, die – wie hier geschehen – im Rahmen der Begutachtung zu analysieren und der Prognose zu Grunde zu legen ist. Soweit die Klägerin die Auffassung vertritt, ihr Bettenbedarf sei höher als prognostiziert, weil die im Regelfall notwendige Isolierung von MRSA-Patienten die Anzahl der tatsächlich zur Verfügung stehenden Betten verknappe, ist nicht ersichtlich, dass insoweit ein maßgebliches Bewertungskriterium vernachlässigt worden sein könnte. Es ist nämlich weder für das Referenzjahr 2009 noch für vorangegangene Zeiträume bekannt, dass aus den dargelegten Gründen Patienten in der Fachabteilung IM – allgemein – des Krankenhauses der Klägerin nicht hätten behandelt werden können.

Entgegen der Ansicht der Klägerin ist die Bedarfsprognose nicht dadurch widerlegt, dass nach ihren eigenen Berechnungen etwa im Jahre 2012 tatsächlich 59 Planbetten in der IM – allgemein - benötigt worden sind, während ihr durch den streitbefangenen Bescheid bereits ab 1.7.2011 nur noch 57 sowie ab 1.1.2013 lediglich noch 53 Planbetten zugewiesen werden. Maßgebend für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch sind nämlich in erster Linie diejenigen tatsächlichen Umstände, die im Zeitpunkt des Beschlusses über die Aufstellung des Krankenhausplanes vorgelegen haben, denn ein Krankenhausträger kann grundsätzlich nur dann geltend machen, er habe einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan (mit einer bestimmten Anzahl an Planbetten), wenn dieses Krankenhaus bei Abschluss der Planaufstellung (in diesem Umfang) in den Plan hätte aufgenommen werden müssen. Im Übrigen ist zwar eine wesentliche Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse zwischen diesem Zeitpunkt und dem Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung zu berücksichtigen. Dies gilt aber nur eingeschränkt hinsichtlich der Prognose über die zukünftige Entwicklung der tatsächlichen Verhältnisse, welche sich naturgemäß einer exakten Tatsachenfeststellung entzieht. Deshalb beschränkt sich im Falle der Berücksichtigung von zukünftig voraussichtlich eintretenden Tatsachen die nach § 86 Abs. 1 VwGO gebotene Sachaufklärung auf die Nachprüfung, ob die Behörde bei ihrer Prognose von zutreffenden Ausgangswerten ausgegangen ist und ob sie sich einer wissenschaftlich vertretbaren Methode bedient hat. Liegen diese Voraussetzungen vor, sind die prognostizierten tatsächlichen Umstände als voraussichtlich eintretende Tatsachen der rechtlichen Überprüfung im Regelfall zu Grunde zu legen

so BVerwG, Urteil vom 26.3.1981 – 3 C 134.79 –, BVerwGE 62, 86 = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 2, zitiert nach juris.

So liegt der Fall hier, denn der Entscheidung des Beklagten liegt die nicht zu beanstandende Prognose des künftigen Planbettenbedarfs im Gutachten der GEBERA zu Grunde. Soweit die Klägerin mit ihrem Vortrag über die von ihr festgestellte tatsächliche Auslastung ihres Krankenhauses im Jahre 2012 eine wesentliche Veränderung derjenigen tatsächlichen Verhältnisse geltend machen will, die Grundlage der Bedarfsprognose sind, könnte ihr dies einen Anlass dazu geben, in einem weiteren Verwaltungsverfahren auf eine Fortschreibung des Krankenhausplanes bzw. eine Anpassung der streitbefangenen Entscheidung hinzuwirken. Ein solches Verfahren ist aber weder durchgeführt noch in Gang gesetzt worden und kann nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits sein.

Versorgungsentscheidung (Planaufstellung)

Auf Landesebene hat der Beklagte – als Planungsbehörde – für den Fachbereich Innere Medizin – allgemein – auf der Grundlage der Erhebungen und Prognosen des Gutachtens der GEBERA festgehalten, dass ausgehend (Stand vom 31.12.2010) von 19 Hauptfachabteilungen und einer Belegabteilung mit insgesamt 1.443 Betten (einschließlich fachgebundener Intensivbetten) bis zum Jahr 2015 eine Abnahme des Bedarfs an stationären Betten auf 1.192 (-16 %) im Minimum und auf 1.249 Betten (-12 %) im Maximum anzunehmen ist (Krankenhausplan S. 86 f.). Daraus folgt nach den Planungen des Beklagten eine Reduzierung der Planbetten bis 31.12.2015 um 251 Betten auf 1.179 Planbetten (ohne fachgebundene Intensivbetten) unter Beibehaltung aller bisherigen Standorte.

Auf der Grundlage der Einzelgutachten zu den einzelnen Einrichtungen hat der Beklagte sodann die abteilungsbezogenen Kapazitäten in den jeweiligen Krankenhäusern und insbesondere im Evangelischen Stadtkrankenhauses mit dem Ziel des Bettenabbaus geplant.

Entscheidung des Beklagten (Planvollziehung)

Im Rahmen der Planvollziehung hat der Beklagte sodann die Planvorgaben für das Evangelische Stadtkrankenhaus umgesetzt und im streitbefangenen Bescheid festgestellt. Die Entscheidung des Beklagten ist unter diesen Umständen indes nur dann rechtmäßig, wenn die Vorgaben ihrerseits rechtmäßig sind

so BVerwG, Urteil vom 14.4.2011 – 3 C 17.10 –, a.a.O..

Die vom Beklagten mit Blick auf das festgestellte Überangebot an Bettenkapazitäten im Bereich IM – allgemein – in Umsetzung der Planvorgaben getroffene Auswahlentscheidung gemäß § 8 Abs. 2 KHG ist indes rechtlich nicht zu beanstanden. Nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG entscheidet die zuständige Landesbehörde bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Ob der zuständigen Behörde bei dieser Entscheidung ein Beurteilungsspielraum mit Blick auf einen unbestimmten Rechtsbegriff auf der Tatbestandsseite der Norm ("am besten gerecht wird") zukommt oder für sie ein Ermessen (auf der Rechtsfolgenseite) eröffnet ist, wird nicht immer eindeutig klargestellt

dazu etwa Lafontaine, SKHG, Kommentar, 2007, § 25 SKHG, Rn. 34; ferner Dietz/Bofinger, KHG, Stand: Dezember 2012, Ziff. 3.1 (S. 68d f.) zu § 8 KHG, wonach eine Beurteilungsermächtigung vorliegt.

Das Bundesverwaltungsgericht geht in seiner jüngeren Rechtsprechung von einem Auswahlermessen aus

Urteile des BVerwG vom 14.4.2011 – 3 C 17.10 –, a.a.O., juris Rn. 31 ("Auswahlermessen"), und vom 25.9.2008 – 3 C 35.07 -, a.a.O., juris Rn. 22 ("keine vollständig rechtlich gebundene Entscheidung"); demgegenüber noch für einen Beurteilungsspielraum: BVerwG, Urteil vom 25.7.1985 – 3 C 25.84 –, zitiert nach juris.

In jedem Falle ist die gerichtliche Nachprüfung der Entscheidung nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG darauf beschränkt, ob die Behörde von einem zutreffenden Sachverhalt ausgegangen ist, alle nach Lage der Dinge in ihre Entscheidung einzustellenden Gesichtspunkte berücksichtigt hat und sie sich dabei von sachgerechten, dem gesetzlichen Anliegen entsprechenden Erwägungen hat leiten lassen

BVerwG, Urteil vom 25.7.1985 – 3 C 25.84 –, zitiert nach juris; vgl. auch die Urteile des Verwaltungsgerichts des Saarlandes vom 26.6.2007 – 3 K 342/06 und 3 K 343/06 –, beide dokumentiert bei juris.

Diesen Anforderungen wird die Auswahlentscheidung des Beklagten im Fall des Evangelischen Stadtkrankenhauses in Saarbrücken gerecht. Insbesondere hat dieser sich von sachgerechten, den gesetzlichen Vorgaben entsprechenden Erwägungen leiten lassen. Im Mittelpunkt stand nämlich erkennbar sein Bestreben, zur Verwirklichung der gesetzlichen Zielsetzung einer bedarfsgerechten und zu sozial tragbaren Vergütungen sicherzustellenden stationären Versorgung (vgl. § 1 Abs. 1 KHG) durch den Abbau der nach zutreffender Feststellung überdimensionierten bzw. nicht bedarfsgerechten Bettenkapazität im Evangelischen Stadtkrankenhaus beizutragen

dazu allgemein etwa OVG Münster, Beschluss vom 6.12.2011 – 13 A 1402/11 –, zitiert nach juris.

Zum Umfang der Bettenreduzierung

Dabei erklärt sich die von der Klägerin bemängelte (zu) drastische Bettenreduzierung bereits zum 1.7.2011 aus dem von ihr in den Planungsgesprächen eingeräumten Umstand, dass die von ihrem Krankenhaus anlässlich der Schließung der Klinik Rotes Kreuz Saarbrücken im Jahre 2007 übernommenen Planbetten nicht belegt bzw. ausgelastet werden konnten und es dem Beklagten darum ging, diesen Überhang an nicht benötigten Planbetten abzubauen. Insoweit ist maßgebend, dass von den dem Evangelischen Stadtkrankenhaus im Jahre 2007 zugewiesenen 17 Belegbetten IM – allgemein – 13 Planbetten zum 1.1.2009 in Hauptfachabteilungsbetten umgewandelt wurden und der Beklagte daher – wie er in der Klageerwiderung erläutert hat – den aufgrund der Leistungsdaten des Jahres 2009 ermittelten Basiseffekt von 56 Planbetten (+ 1 Belegbett) gegenüber tatsächlich vorhandenen 68 Planbetten (+ 4 Belegbetten) der Hauptfachabteilung zum Anlass nehmen durfte, die entsprechenden Kapazitäten für die Zukunft zu verringern. Dabei dient der in der Tat drastische Abbau der Planbetten von ursprünglich 72 (davon Belegbetten: 4) auf nur noch 57 (davon 1 Belegbett) bereits zum 1.7.2011 erkennbar und ohne Rechtsfehler dem Zweck, diese Überkapazität schnellstens zu beseitigen. Im Übrigen zeigt die weitere Festlegung der Kapazitäten – 53 Betten (davon 1 Belegbett) ab dem 1.1.2013 und schließlich 49 Planbetten (davon 1 Belegbett) ab dem 1.1.2015 - eine schrittweise Anpassung an die zu erwartende Entwicklung des Bettenbedarfs bis zum Jahre 2015.

Die von der Klägerin bemängelte Unterschreitung der Bedarfsprognose um 1 Planbett erweist sich ebenfalls als sachgerecht. Insoweit hat der Beklagte in rechtlich nicht zu beanstandender Weise berücksichtigt, dass dem Evangelischen Stadtkrankenhaus mit dem streitbefangenen Bescheid erstmals – über den gutachtlich untersuchten Prognoseumfang hinaus – 2 Planbetten im Bereich Spezielle Schmerztherapie/Palliativmedizin zugewiesen wurden und Patientinnen und Patienten der IM – allgemein – auch in dieser neuen Abteilung behandelt werden können bzw. ein interdisziplinärer Bettenausgleich gemäß § 25 Abs. 5 SKHG möglich ist.

Insgesamt gesehen stellt sich somit der Abbau von insgesamt 23 Planbetten (davon 3 Belegbetten) der Abteilung IM - allgemein – des Evangelischen Stadtkrankenhauses als sachgerecht dar, zumal allein schon 17 Planbetten anlässlich der Schließung der Klinik Rotes Kreuz Saarbrücken übernommen worden waren und in der Folge nicht ausgelastet werden konnten.

Grundsatz der Trägervielfalt

Nichts anderes ergibt sich mit Blick auf den - nach Auffassung der Klägerin vom Beklagten nicht bzw. nicht hinreichend berücksichtigten - Grundsatz der Trägervielfalt. Vielmehr erscheint es unter den gegebenen Umständen sachgerecht, dass der Beklagte bei seiner Auswahlentscheidung dem krankenhausrechtlichen Ziel des Abbaus von Überkapazitäten den Vorzug gegeben hat.

Der Grundsatz der Vielfalt der Krankenhausträger ist gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 (vgl. auch § 1 Abs. 2 Satz 1 KHG) als ein wesentlicher Gesichtspunkt der Auswahlentscheidung zu beachten. Der Grundsatz besagt gemäß § 1 Abs. 2 KHG, dass nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger bzw. kirchlich getragener Krankenhäuser – wie hier - und privater Krankenhäuser zu gewährleisten ist. Hierfür kommt es zunächst darauf an, in welchem Verhältnis zueinander öffentliche Krankenhäuser, freigemeinnützige und private Krankenhäuser in den Krankenhausbedarfsplan des Beklagten aufgenommen sind. Des Weiteren folgt aus dem Grundsatz der Beachtung der Trägervielfalt eine Verpflichtung der zuständigen Behörde im Sinne eines Optimierungsgebotes, wonach innerhalb des jeweiligen Versorgungsgebietes bei der Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhäusern neben den öffentlichen auch die freigemeinnützigen und privaten Krankenhäuser angemessen zu berücksichtigen sind. Dabei kann die Behörde im Einzelfall auch gehalten sein, einem weniger leistungsfähigen privaten oder freigemeinnützigen Krankenhaus den Vorzug vor einem leistungsfähigeren öffentlichen Krankenhaus zu geben

in diesem Sinne: BVerwG, Urteil vom 18.12.1986 – 3 C 67.85 –, NJW 1987, 2318, zitiert nach juris; dazu allgemein: Stollmann, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, § 4 Rn. 58 (S. 85).

Mit Blick darauf ist fallbezogen zu berücksichtigen, dass nach den Feststellungen im GEBERA-Gutachten (allgemeiner Teil – vgl. dort S. 39 f.) im Saarland zwar der Anteil der in freigemeinnütziger Trägerschaft befindlichen Krankenanstalten relativ hoch ist (2008: 64 % gegenüber 36 % in öffentlicher Trägerschaft), in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft wegen der höheren durchschnittlichen Einrichtungsgröße indes mehr Planbetten (rund 59 %) vorgehalten werden und somit der Grundsatz der Trägervielfalt bei einschlägigen Entscheidungen des Beklagten durchaus an Bedeutung gewinnen kann. Dies ist insbesondere anzunehmen, wenn – wie etwa im heute ebenfalls entschiedenen Fall des Fliedner Krankenhauses der Klägerin (2 K 658/11) – mit Blick auf den Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) zu erwägen ist, ob bei einem Kapazitätsabbau mehrere in gleichem Maße geeignete Krankenhäuser in teils öffentlicher und teils freigemeinnütziger Trägerschaft anteilig zu berücksichtigen sind

dazu etwa Stollmann, a.a.O., § 4 Rn. 56 (S. 84).

Vorliegend gestaltet sich der Fall indes anders, da der Beklagte beim Evangelischen Stadtkrankenhaus Saarbrücken weit überwiegend Kapazitäten (17 Planbetten) abbauen will, die von diesem Krankenhaus nach Schließung der Klinik Rotes Kreuz Saarbrücken übernommen wurden und – wie die Begutachtung der Versorgungssituation ergeben hat – nicht ausgelastet werden konnten. Dies spiegelt sich auch in dem von der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 2.12.2011 dargestellten Vergleich der Kapazitätsveränderungen in Saarbrücker Krankenhäusern wider, wenn man bedenkt, dass die abzubauende Kapazität zahlenmäßig zu 81 % von der Klinik Rotes Kreuz Saarbrücken übernommene Betten betrifft, die nicht belegt werden konnten. Aus diesem Grunde besteht gerade nicht die Situation, in welcher es gemäß Art. 3 Abs. 1 GG geboten erschiene, andere Krankenhäuser im Umkreis des Krankenhauses der Klägerin an dem Kapazitätsabbau zu beteiligen. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass der Beklagte dem Grundsatz der Trägervielfalt für seine Entscheidung über die Feststellung der Aufnahme des Evangelischen Stadtkrankenhauses in den Krankenhausplan des Saarlandes 2011-2015 keine ausschlaggebende Bedeutung beigemessen hat.

Insgesamt gesehen ist somit davon auszugehen, dass die Entscheidung des Beklagten auch unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Trägervielfalt und damit insgesamt rechtlich nicht zu beanstanden ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO; die Entscheidung über deren vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 167 VwGO, 709 ZPO.

Gründe, die Berufung zuzulassen, bestehen nicht.