juris PraxisReporte

Orientierungssätze zur Anmerkung

1. Der Leistungsausschluss für Arzneimittel zur Regulierung des Körpergewichts greift auch dann, wenn diese der notwendigen Behandlung einer krankhaften Adipositas dienen. (Rn. 20)
2. Mit dem Leistungsausschluss hat der Gesetzgeber lediglich in verhältnismäßiger Weise von seinem Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht, den Bereich der Eigenvorsorge zu umreißen. (Rn. 22)

A.

Problemstellung

Das LSG Mainz hatte sich mit der Reichweite des Leistungsausschlusses für Lifestyle-Arzneimittel nach § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V zu befassen, konkret mit der Anwendung auf die sog. Abnehmspritze Wegovy®.

B.

Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Die Klägerin (geb. 1987) leidet seit ihrer Kindheit unter Adipositas, wegen derer sie sich bereits in der Vergangenheit bariatrischen Eingriffen unterziehen musste (2017: Magenbypass; 2020: subtotale Magenresektion). Die Klägerin litt jedoch weiterhin unter der Adipositas (BMI 30,2 kg/m²), zudem bestand unter anderem ein postbariatrisches Dumping-Syndrom. Ihre behandelnden Ärzte empfahlen der Klägerin daraufhin eine Therapie mit Wegovy® (Wirkstoff Semaglutid).

Den Antrag der Klägerin auf Versorgung mit Wegovy® lehnte die Beklagte ab. Wegovy® diene als Abmagerungsmittel oder Appetitzügler bzw. zur Regulierung des Körpergewichts. Es handle sich somit um ein Lifestyle-Präparat, bei dem eine Verordnung zu Kassenlasten ausscheide. Ausnahmeindikationen gebe es für solche Arzneimittel nicht (Bescheid vom 25.01.2024, Widerspruchsbescheid vom 09.04.2024).

Mit der hiergegen erhobenen Klage begehrte die Klägerin die Erstattung zwischenzeitlich selbst aufgewandter Kosten sowie die zukünftige Versorgung. Sie machte geltend, der Ausschluss sog. Lifestyle-Arzneimittel solle eine medizinisch notwendige medikamentöse Behandlung von Krankheiten nicht ausschließen, sondern nur jene Fälle erfassen, in denen die Lebensqualität im Vordergrund stehe, diese also nicht bloßes Nebenprodukt der Krankheitsbekämpfung sei, sondern selbst das Hauptziel. Wegovy® sei zugelassen zur Behandlung von Adipositas und Übergewicht, wenn mindestens eine adipositasassoziierte Begleiterkrankung hinzutrete. Der alleinige Zweck sei also die Behandlung einer Krankheit und die Erhöhung der Lebensqualität weder Haupt- noch untergeordneter Nebenzweck.

Das SG Mainz wies die Klage mit Urteil vom 16.06.2024 (S 7 KR 76/24) ab. Wegovy® sei in der Anlage II zur AM-RL des G-BA aufgeführt. Es diene als Arzneimittel der Gewichtsregulierung, ergänzend zu einer kalorienreduzierten Ernährung und verstärkten körperlichen Aktivität. Durch Stimulation der Insulinsekretion und Hemmung der Glucagonsekretion senke es glukoseabhängig den Blutzuckerspiegel, verlangsame die Magenentleerung und verstärke hierdurch das Sättigungsgefühl. Auf zentralnervöser Ebene solle der enthaltene Wirkstoff die Kontrolle über das Essverhalten erhöhen und Heißhungerattacken reduzieren. Der gesetzliche Leistungsausschluss verletze weder das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) noch das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip.

Das LSG Mainz hat die hiergegen gerichtete Berufung der Klägerin zurückgewiesen und ergänzend ausgeführt, dass der Leistungsausschluss für Lifestyle-Arzneimittel auch dann greife, wenn diese der notwendigen Behandlung einer krankhaften Adipositas dienen.

Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe kein Raum dafür, § 34 Abs. 1 Sätze 7 bis 9 SGB V teleologisch auf Fälle zu reduzieren, in denen Arzneimittel bei entsprechender Anspannung aller Willenskräfte nicht erforderlich seien. Gerade weil der Gesetzgeber den umfassenden Ausschluss der in § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V aufgeführten Arzneimittel habe sicherstellen wollen, habe er dies detailliert im Gesetz geregelt. Gemeinsam sei der Gruppe der danach ausgeschlossenen Arzneimittel, das bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe. Bei den Arzneimitteln zur Abmagerung bzw. Zügelung des Appetits ergebe sich die Erhöhung der Lebensqualität bereits daraus, dass für den Patienten die Gewichtsabnahme erheblich erleichtert werde.

Die AM-RL ordne Wegovy® in die Gruppe der zentralwirkenden Adipositasmittel ein. Dies bedeute, dass die Inhaltsstoffe das Hunger- und Sättigungsgefühl durch einen Eingriff in den Stoffwechsel beeinflussten. Im Ergebnis erreiche der Behandelte ein Sättigungsgefühl, obwohl weniger Nahrung als sonst aufgenommen werde. Dadurch falle es den Patienten leichter, eine Reduktionsdiät mit verminderter Kalorienzufuhr einzuhalten, wodurch die Chance für eine Gewichtsabnahme erhöht wird. Im Normalfall – und auf diesen sei abzustellen – sei das gleiche Ergebnis jedoch auch durch Aufrechterhaltung einer gewissen Disziplin und Willensstärke zu erreichen, ohne dass es der Einnahme von Medikamenten bedürfe. Dass dies für den Einzelnen schwerer sei als mit medikamentöser Unterstützung, stehe außer Frage.

Durchgreifende verfassungsrechtliche Bedenken hat auch das LSG Mainz nicht gesehen. Der Gesetzgeber habe lediglich in verhältnismäßiger Weise von seinem Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht, den Bereich der Eigenvorsorge zu umreißen. Grundsätzlich nehme es das Verfassungsrecht hin, dass der Gesetzgeber den Leistungskatalog der GKV unter Abgrenzung der Leistungen ausgestalte, die der Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet würden. Etwas anderes gelte nur bei Vorliegen einer notstandsähnlichen Situation i.S.d. § 2 Abs. 1a SGB V, deren Vorliegen zu Recht auch die Klägerin nicht geltend mache.

C.

Kontext der Entscheidung

Der Anspruch auf Krankenbehandlung gesetzlich Versicherter umfasst grundsätzlich auch die Versorgung mit (apothekenpflichtigen) Arzneimitteln (§§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Bestimmte Arzneimittel nimmt das Gesetz von dem Anspruch jedoch wieder aus, darunter solche, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (§ 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V). Welche Arzneimittel dies meint, konkretisiert das Gesetz selbst: Ausgeschlossen sind danach „insbesondere“ Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen (§ 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V). Das Nähere regeln die Richtlinien des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V (§ 34 Abs. 1 Satz 9 SGB V).

Bei der Anwendung des Leistungsausschlusses stellt sich die Frage, wann überhaupt ein Lifestyle-Arzneimittel im vorgenannten Sinne vorliegt, insbesondere ob der Katalog des § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V ggf. einschränkend auszulegen ist (dazu 1). Zudem wirft der Leistungsausschluss verfassungsrechtliche Fragen auf (dazu 2).

1. Der Gesetzgeber ist bei der Schaffung des § 34 Abs. 1 Sätze 7 bis 8 SGB V davon ausgegangen, dass der Leistungsausschluss „grundsätzlich“ für alle Arzneimittel gelte, die bezogen auf die überwiegende Zahl der Packungen in den genannten Indikationsgebieten angewandt werden (BT-Drs. 15/1525, S. 87). Dies umfasst auch Wegovy®. Es handelt sich um ein Mittel zur Abmagerung i.S.d. § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V.

a) Dies ergibt sich aus der arzneimittelrechtlichen Zulassung. Denn soweit ein Arzneimittel ausschließlich für eines oder mehrere der in § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V ausdrücklich genannten Anwendungsgebiete arzneimittelrechtlich zugelassen bzw. wirksam ist, ist ein Leistungsausschluss ohne Weiteres erkennbar (BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R Rn. 17). Entscheidend ist nicht die konkrete Verwendung im Einzelfall, sondern die überwiegende Zweckbestimmung des Arzneimittels, die sich wiederum aus der arzneimittelrechtlichen Zulassung ergibt (Axer in: Becker/Kingreen, SGB V, 9. Aufl. 2024, § 34 Rn. 17). Wegovy® ist von der EMA zugelassen. Ausweislich des diesbezüglichen EPAR (European public assessment report, online abrufbar unter: https://www.ema.europa.eu/de/documents/product-information/wegovy-epar-product-information_de.pdf, zuletzt abgerufen am 14.09.2026) wird es als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Ernährung und verstärkter körperlicher Aktivität angewendet zur Gewichtsregulierung, einschließlich Gewichtsabnahme und Gewichtserhaltung, bei erwachsenen Patienten mit einem Ausgangs-BMI von mindestens 30 kg/m² bzw. von 27 bis unter 30 kg/m², wenn mindestens eine gewichtsbedingte Begleiterkrankung vorliegt. Aus diesen Gründen hat der G-BA das Fertigarzneimittel Wegovy® und den Wirkstoff Semaglutid (bei der Anwendung zur Gewichtsreduktion) in Anlage II seiner AM-RL ausgenommen (Beschl. v. 21.03.2024 - BAnz AT 14.06.2024 B4; dazu im Einzelnen die tragenden Gründe, S. 2 ff.).

b) Eine einschränkende Auslegung gebietet das einfache Recht nicht. Zwar ist auch die Gesetzesbegründung davon ausgegangen, dass Arzneimittel i.S.d. § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, von Arzneimitteln, bei denen eine medizinisch notwendige diagnostische oder therapeutische Wirkung im Vordergrund steht, abzugrenzen sind (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 87; dazu auch BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R Rn. 17). Hieraus folgt jedoch nicht, dass bei Arzneimitteln i.S.d. § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V jeweils im Einzelnen zu prüfen wäre, inwieweit bei Anwendung des in Rede stehenden Arzneimittels eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Die Sätze 7 und 8 des § 34 Abs. 1 SGB V bauen vielmehr systematisch aufeinander auf. Das Gesetz geht davon aus, dass „insbesondere“ die in § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V genannten Arzneimittel gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V (zur Wirkung des Leistungsausschlusses kraft Gesetzes vgl. BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R Rn. 13 ff.) von der Versorgung ausgeschlossen sind (LSG Stuttgart, Beschl. v. 26.11.2024 - L 11 KR 3317/24 ER-B Rn. 23; ebenso LSG Potsdam, Beschl. v. 27.02.2008 - L 7 B 112/07 KA ER Rn. 32: „Regelbeispiele […], bei deren Vorliegen die Voraussetzungen des Satzes 7 immer erfüllt sind“), bei diesen also eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (Dettling-Kuchler in: Kauskopf, SGB V, § 34 Rn. 20, Stand: Juni 2023; BSG, Urt. v. 18.07.2006 - B 1 KR 10/05 R Rn. 12: „Gemeinsam ist der Gruppe der danach ausgeschlossenen Arzneimittel, dass bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht“). Die Leistungsausschlüsse des § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V sind insoweit indikationsbezogen (vgl. dazu BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R Rn. 15 f.).

c) Die Sätze 7 und 8 des § 34 Abs. 1 SGB V sind auch nicht dahin gehend einschränkend auszulegen, dass der Leistungsausschluss nur Arzneimittel erfasste, die nicht der Behandlung einer Krankheit dienten. Dass einer Adipositas Krankheitswert zukommt, dürfte heutzutage unstreitig sein (vgl. dazu ICD-10-GM E66; vgl. auch BSG, Urt. v. 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R Rn. 20; offener dagegen noch BSG, Urt. v. 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R Rn. 11). Dass es um die Behandlung einer Krankheit geht, ist für den Anwendungsbereich des Leistungsausschlusses jedoch ohne Belang. Arzneimittel i.S.d. §§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V dienen vielmehr per Definition der Behandlung von Krankheiten. Es handelt sich um Substanzen, deren bestimmungsgemäße Wirkung darin liegt, Krankheitszustände zu erkennen, zu heilen, zu bessern, zu lindern oder zu verhüten (vgl. § 2 Abs. 1 AMG; dazu auch BSG, Urt. v. 28.01.1999 - B 8 KN 1/98 KR R Rn. 17 m.w.N.). Dass im Rahmen des § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V ein anderer Arzneimittelbegriff gölte als ansonsten im SGB V, ist nicht erkennbar (vgl. zum Ganzen auch LSG Potsdam, Beschl. v. 27.02.2008 - L 7 B 112/07 KA ER Rn. 33 ff.).

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Gesetzesbegründung. Diese legt eine entsprechende Beschränkung zwar nahe, wenn sie ausführt, neben Arzneimitteln zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion sowie zur Anreizung und/oder Steigerung der sexuellen Potenz erfasse der Leistungsausschluss solche, die nicht bzw. nicht nur zur Behandlung von Krankheiten eingesetzt werden oder die zur Behandlung von Befunden angewandt werden, die lediglich Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist (BT-Drs. 15/1525, S. 86 f.). Zugleich wollte der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 34 Abs. 1 Sätze 7 bis 9 SGB V jedoch „klarstellen“, dass die betreffenden Arzneimittel, die nach der damaligen AMR bereits von der Verordnung zulasten der GKV ausgeschlossen waren, nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der GKV seien (BT-Drs. 15/1525, S. 86). Die Regelung sollte Rechtssicherheit schaffen (a.a.O.; BSG, Urt. v. 18.07.2006 - B 1 KR 10/05 R Rn. 11; BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R Rn. 15), nachdem das BSG einen entsprechenden Leistungsausschluss für Mittel zur Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz in den AMR ohne gesetzliche Grundlage für unwirksam erklärt hatte (BSG, Urt. v. 10.05.2005 - B 1 KR 25/03 R Rn. 20 ff.). Nach Ziff. 17.1 Buchst. j AMR a.F. durften jedoch auch „Abmagerungsmittel und Appetitzügler“ bereits nicht zulasten der GKV verordnet werden.

d) Ebenso scheidet eine teleologische Reduktion auf Fälle aus, in denen die in Rede stehenden Arzneimittel – etwa bei entsprechender Anspannung aller Willenskräfte – nicht erforderlich wären (BSG, Urt. v. 06.03.2012 - B 1 KR 10/11 R Rn. 14 m.w.N.). Selbst wenn Versicherten eine Gewichtsreduktion aus eigener Kraft mittels einer Umstellung des Lebenswandels und der Ernährungsgewohnheiten nicht möglich ist, griffe der Leistungsausschluss ein. Denn das Gesetz nimmt die in § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V genannten Arzneimittel nicht deshalb vom Versorgungsumfang der GKV aus, weil sie unwirksam oder nicht notwendig i.S.d. §§ 12 Abs. 1, 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V wären, sondern weist sie der Eigenverantwortung der Versicherten zu (BT-Drs. 15/1525, S. 87; Pitz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl. 2025, § 34 Rn. 27; Axer in: Becker/Kingreen, SGB V, 9. Aufl. 2024, § 34 Rn. 1; LSG Essen, Beschl. v. 08.09.2025 - L 10 KR 801/24 Rn. 30). Die gesetzliche Regelung will den Ausschluss der aufgeführten Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV umfassend sicherstellen (BSG, Urt. v. 06.03.2012 - B 1 KR 10/11 R Rn. 14 m.w.N.). Insoweit gilt nichts anderes als für die in § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V ebenfalls genannten Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, bei denen es auf die Ursache der Funktionsstörung ebenfalls nicht ankommt (vgl. BSG, Urt. v. 06.03.2012 - B 1 KR 10/11 R Rn. 14; vgl. auch BSG, Beschl. v. 20.07.2010 - B 1 KR 10/10 B Rn. 7).

Nach allem kann es auch keinen Unterschied machen, dass in dem vom LSG Mainz entschiedenen Fall die Adipositas auch trotz bereits zweier erfolgter bariatrischer Eingriffe fortbestand.

2. Hiergegen bestehen auch keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken. Der Leistungsausschluss verstößt weder gegen die Allgemeine Handlungsfreiheit i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip (Art. 2 Abs. 1 GG, Art. 20 Abs. 3 GG; vgl. dazu BVerfG, Beschl. v. 06.12.2005 - 1 BvR 347/98 Rn. 48 ff.) noch gegen das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG). Dies ist in st. Rspr. anerkannt (ausführlich BSG, Urt. v. 28.05.2019 - B 1 KR 25/18 R Rn. 14; BSG, Urt. v. 18.07.2006 - B 1 KR 10/05 R Rn. 13; BSG, Urt. v. 10.05.2005 - B 1 KR 25/03 R Rn. 32; vgl. auch BSG, Beschl. v. 20.07.2010 - B 1 KR 10/10 B Rn. 7). Es ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die GKV den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs. 1 SGB V). Der Leistungskatalog darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein. Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (BVerfG, Beschl. v. 28.02.2008 - 1 BvR 1778/05 Rn. 4 m.w.N.). Mit § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V hat der Gesetzgeber lediglich in verhältnismäßiger Weise von seinem Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht, den Bereich der Eigenvorsorge zu umreißen (BSG, Urt. v. 28.05.2019 - B 1 KR 25/18 R Rn. 14).

Einen Gleichheitsverstoß hat die Rechtsprechung bislang ebenfalls nicht erkannt (vgl. zur Raucherentwöhnung im Vergleich mit anderen Suchterkrankungen BSG, Urt. v. 28.05.2019 - B 1 KR 25/18 R Rn. 16 ff.; zu GKV-Versicherten im Vergleich mit Beihilfeberechtigten BVerfG, Beschl. v. 28.02.2008 - 1 BvR 1778/05 Rn. 3; zur erektilen Dysfunktion im Vergleich zu anderen Folgeerkrankungen bei Zustand nach Prostatektomie LSG Saarbrücken, Urt. v. 09.12.2009 - L 2 KR 18/09 Rn. 25, nachgehend BSG, Beschl. v. 20.07.2010 - B 1 KR 10/10 B Rn. 8; zur UN-BRK auch BSG, Urt. v. 06.03.2012 - B 1 KR 10/11 R Rn. 16 ff.).

Auf den ersten Blick überraschend ist allerdings, dass Leistungen der bariatrischen Chirurgie sehr wohl zum Leistungskatalog der GKV zählen und Versicherte einen Anspruch auf eine entsprechende Versorgung als Ultima Ratio haben, wenn diese notwendig i.S.d. § 12 Abs. 1 SGB V ist (zum Anspruch auf Krankenhausbehandlung BSG, Urt. v. 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R Rn. 17 ff.). Diese Besserstellung der bariatrischen Chirurgie gegenüber einer vergleichbaren medikamentösen Therapie ist jedoch auch im Lichte des Art. 3 Abs. 1 GG unbedenklich. Auch hier kommt der weite Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers zum Tragen. Dieser ist im Bereich der gewährenden Staatstätigkeit weit. Dem BVerfG obliegt größte Zurückhaltung, dem Gesetzgeber im Bereich darreichender Verwaltung über den Gleichheitssatz zusätzliche Leistungsverpflichtungen aufzuerlegen, vor allem wenn sie aus den Beiträgen der Gemeinschaft der Versicherten finanziert werden (BVerfG, Beschl. v. 27.02.2009 - 1 BvR 2982/07 Rn. 13). Von diesem Gestaltungsspielraum ist es daher grundsätzlich auch gedeckt, wenn der Gesetzgeber die Arzneimittelversorgung sowie die ärztliche und Krankenhausbehandlung unterschiedlich behandelt. Der Gesetzgeber kann grundsätzlich frei entscheiden, auf welche Elemente der zu ordnenden Lebenssachverhalte er seine Unterscheidung stützen will, und dabei auch berücksichtigen, dass bei Arzneimitteln das Risiko, dass diese als „Lifestyle-Droge“ missbraucht werden, eher gegeben sein mag als bei bariatrisch-chirurgischen Eingriffen (vgl. LSG Essen, Urt. v. 24.02.2005 - L 16 KR 313/04 Rn. 23 m.w.N.).

3. Auf einem Blatt steht die gleichsam umgekehrte Frage, inwieweit die Krankenkassen Versicherte mit einer Adipositaserkrankung vor Inanspruchnahme von Leistungen der bariatrischen Chirurgie zulasten der GKV als Ultima Ratio auch auf eine medikamentöse Behandlung als „milderes Mittel“ verweisen dürfen, deren Kosten sie wegen § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V nicht übernehmen könnte. Diese Frage dürfte indes zu bejahen sein. Denn ob ein bariatrischer Eingriff notwendig i.S.d. § 12 Abs. 1 SGB V ist, ist eine medizinische Frage (vgl. zu den Anforderungen im Einzelnen BSG, Urt. v. 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R Rn. 20 ff.). Ob anderweitige Behandlungsoptionen als Standardtherapie zur Verfügung stehen und ob hierzu ggf. auch eine medikamentöse Therapie mit Wegovy® oder vergleichbaren Arzneimitteln zählt, ist damit anhand medizinischer Maßstäbe zu beantworten. Der Leistungsausschluss des § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V hingegen einen anderen Zweck. § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V weist – wie ausgeführt – bestimmte medikamentöse Therapien der Eigenverantwortung der Versicherten zu, unabhängig von einer etwaigen medizinischen Notwendigkeit. Die verfassungsrechtliche Rechtfertigung der Leistungsausschlüsse dürfte daher auch hier durchschlagen.

D.

Auswirkungen für die Praxis

Gegen die Entscheidung des LSG Mainz ist die Revision beim BSG anhängig (Az. B 1 KR 13/26 R). Daneben ist zum Fragenkreis der Sätze 7 und 8 des § 34 Abs. 1 SGB V noch eine weitere Revision anhängig, namentlich dazu, wann ein Arzneimittel überwiegend der Verbesserung des Haarwuchses dient (Az. B 1 KR 8/26 R; Vorinstanz LSG Schleswig, Urt. v. 28.05.2025 - L 5 KR 160/23 betr. die Versorgung mit Olumiant® bei einer Alopecia areata). Ob das BSG sich den hier besprochenen Fragen noch einmal aus einer anderen Richtung nähern wird, bleibt daher abzuwarten.