juris PraxisReporte

Orientierungssätze

1. Wenn im Rahmen der - wie hier - Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) bei der Frau eine Vielzahl durch Stimulation gewonnener Eizellen entnommen, die mittels Injektion befruchtet, aber nach der Erzeugung von Embryonen und (teilweiser) Haltbarmachung durch Einfrieren (sog. Kryokonservierung) erst nach und nach zu unterschiedlichen Zeitpunkten in die Gebärmutter der Frau eingesetzt werden, gilt jeder durch einen Embryotransfer abgeschlossene Behandlungsvorgang als selbstständiger Behandlungsversuch. Dieser Behandlungsversuch bestimmt zugleich den Begriff der Maßnahme, über den die Zahl beihilferechtlich berücksichtigungs-fähiger Behandlungsversuche bindend begrenzt wird.
2. Der von der Klägerin angeführte Umstand, dass sie bereits zweimal schwanger geworden sei, begründet - anders als sie meint - auch keine Ausnahme von dem Ausschluss des § 27a Abs. 1 Nr. 2 Halbsatz 2 SGB V, weil er die Annahme rechtfertigen würde, dass hinreichende Erfolgsaussichten für die Herbeiführung einer (dritten) Schwangerschaft bestehen. Dies gilt schon deshalb, weil § 27a Abs. 1 Nr. 2 Halbsatz 2 SGB V einen zwingenden Ausschluss- bzw. eine zwingende Begrenzung normiert.

A.

Problemstellung

Gemäß § 27a Abs. 3 SGB V sind ärztliche Leistungen der künstlichen Befruchtung, soweit sie den Anforderungen des § 27a Abs. 1 SGB V entsprechen, zu 50% erstattungsfähig. Ihre Anzahl ist auf drei Versuche begrenzt. Führt die Behandlung zur Geburt eines Kindes, endet der dafür maßgeblich Behandlungszyklus. Für einen neuen Zyklus mit dem Ziel, ein weiteres Kind auf die Welt zu bringen, können erneut Sachleistung oder Kostenerstattung gemäß § 27a SGB V in Anspruch genommen werden. Fraglich war, ob die gesetzliche Höchstzahl der Behandlungsversuche erhöht werden kann, wenn diese in dem vorherigen Zyklus nicht ausgeschöpft wurde, also beispielsweise nur zwei von drei Versuchen in Anspruch genommen wurden.

B.

Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Die beihilfeberechtigte Klägerin begehrte Leistungen zur Durchführung einer künstlichen Befruchtung gemäß § 27a Abs. 1 SGB V. Im Jahr 2015 erkannte die Beihilfestelle die Durchführung von drei Befruchtungsversuchen nach der ICSI-Methode als beihilfefähig an. Bereits nach dem zweiten Transfer wurde sie schwanger und gebar eine Tochter. Anschließend wurden zwischen Januar und April 2018 drei weitere Inseminationen durchgeführt, die nicht zu einer Geburt führten. Sodann ließ die Klägerin noch zwei Befruchtungsmaßnahmen durchführen, für die sie Kostenerstattung begehrte. Sie verwies zur Begründung darauf, dass noch nicht alle dem Feststellungsbescheid aus dem Jahr 2015 unterfallenden Befruchtungsversuche ausgeschöpft seien. Das Verwaltungsgericht sah dafür keine Rechtsgrundlage, wies den Anspruch ab und ließ die Berufung nicht zu.

Das OVG Münster hat den Antrag auf Zulassung der Berufung zurückgewiesen.

Der Senat bestätigte die Entscheidung des Verwaltungsgerichts: Zwar treffe es zu, dass nach der Geburt eines Kindes innerhalb der jeweils zulässigen Höchstzahl von erfolglosen Versuchen erneut ein Anspruch auf Befruchtungsmaßnahmen bestehe. Dies folge unter anderem aus Zf. 8 der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) erlassenen Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a Abs. 5 SGB V. Eine Beschränkung aufgrund von bereits durchgeführten Behandlungen vor der Geburt bestehe zwar nicht, so dass ggf. maximal drei neue Behandlungsversuche unternommen werden können. Folge der Geburt sei es aber, dass die dazu durchgeführten Befruchtungshandlungen nicht auf die künftige Höchstzahl angerechnet würden. Die Mitnahme nicht verbrauchter Versuche komme nicht in Betracht. Entscheidend für die Zahl der Versuche (bzw. ihren Verbrauch) seien die Inseminationen; jeder durch einen Transfer abgeschlossene Behandlungsvorgang gelte als ein selbstständiger Behandlungsversuch. Von daher seien maximal drei neue Behandlungsversuche (= Transfers) vom Erstattungsanspruch erfasst, diese wurden in der Zeit von Januar bis April 2018 abschließend durchgeführt. Eine Ausnahme vom Ausschluss sehe § 27a Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB V nicht vor (vgl. OVG Münster, Urt. v. 19.01.2018 - 1 A 2044/15). Ausnahmen seien auch aufgrund der Entstehungsgeschichte des Gesetzes ausgeschlossen, da durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 (BGBl I 2003, 2190, 2192) die vormals noch vorgesehene Ausnahmeregelung gestrichen wurde. Nicht Durchdringen konnte die Klägerin auch mit ihrem Argument, eine Ausnahme sei deshalb gerechtfertigt, weil sie bereits zweimal schwanger geworden sei.

C.

Kontext der Entscheidung

Das OVG Münster erkannte keine besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeit und sah auch keinen Anlass, zur Klärung einer streitigen Rechtsfrage die Berufung zuzulassen. Der Senat bestätigte, dass zum einen eine ausnahmsweise Erweiterung der maximalen Befruchtungsversuche von drei ausgeschlossen ist (vgl. auch Lueg, NZFam 2026, 391). Es wird klargestellt, dass auch unter Berücksichtigung der Richtlinien des GBA maximal die gesetzlich vorgesehene Höchstzahl der Befruchtungsversuche nach einer Geburt des Kindes in Anspruch genommen werden kann (zur grundsätzlichen Bedeutung der Richtlinien des GBA vgl. Hanten, jurisPR-MedizinR 9/2014 Anm. 3 zu BSG, Urt. v. 07.05.2013 - B 1 KR 8/12 R).

Eine über den Wortlaut der Regelung hinausgehende Anwendung kommt zu Recht nicht infrage. Durch die Korrektur des Gesetzgebers im Jahr 2003 wurden die vormals noch zulässigen Ausnahmeregelungen ersatzlos gestrichen. Die Berechnung der Höchstzahl der zulässigen Befruchtungsversuche nach § 27a SGB V i.V.m. § 43 BBhV bzw. § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 BVO Nordrhein-Westfalen orientiert sich an den Transfers befruchteter Eizellen, nicht an der Durchführung der IVF oder ICSI. Die maßgebliche Befruchtungshandlung ist also der jeweilige Transfer, d.h. das Einsetzen der befruchteten Eizelle in die Gebärmutter. Auch wenn in diesem Fall bereits ein oder zwei Versuche zur Schwangerschaft führen und ein Kind geboren wird, können etwa verbleibende noch nicht verbrauchte Versuche nach der Geburt nicht die Höchstzahl i.S.v. § 27a SGB V erweitern. Ausnahmeregelungen durch besondere Konstellationen sind vom Gesetz ebenfalls nicht erfasst und weder nach Wortlaut noch Intention begründbar. Von daher bleibt die Anzahl streng reglementiert.

D.

Auswirkungen für die Praxis

Die bereits gesetzlich eingeschränkten Möglichkeiten, im Sinne von § 27a SGB V künstliche Befruchtungshandlungen in Anspruch zu nehmen (vgl. die fünf enumerativ aufgeführten tatbestandlichen Voraussetzungen in § 27a Abs. 1 SGB V; zum fehlenden Anspruch auf PID, vgl. Oldenburger, jurisPR-MedizinR 11/2025 Anm. 2), bleiben in der Anwendung restriktiv (kritisch Oldenburger, NZFam 2022, 870). Durch § 27a Abs. 5 SGB V erhalten die veröffentlichten Richtlinien des GBA Gesetzesqualität, was zum einen zwar eine gewisse Flexibilität und Anpassung an geänderte medizinische Erkenntnisse und Lebensrealitäten zur Folge hat, auf der anderen Seite aber eine klarstellende gesetzgeberische Vorgabe substituiert. Bei aller berechtigten Kritik an den tatbestandlichen Voraussetzungen, insbesondere Notwendigkeit einer Ehe und Beschränkung auf homologe Inseminationen (vgl. BSG, Urt. v. 10.11.2021 - B 1 KR 7/21 R), dokumentieren diese Richtlinien in der Ausgestaltung durch den GBA das maßgebliche anzuwendende Recht und sind nach der bestätigenden Auffassung des OVG Münster nicht ersetz- oder erweiterbar. Ob im Zusammenhang mit der vom BMJV geplanten Einführung der Legalisierung der Eizellspende Korrekturen erfolgen, bleibt abzuwarten.