SG Saarbrücken Urteil vom 14.7.2017, S 23 KR 155/16

Krankenversicherung - Hilfsmittel (Cochlea-Implantat) - räumliches Hören - unmittelbarer Behinderungsausgleich - Genehmigungsfiktion - Fünf-Wochen-Frist

Leitsätze

a. Räumliches Hören ist für das Sprachverständnis sowie für das Reagieren in Notsituationen und somit für den unmittelbaren Behinderungsausgleich von elementarer Bedeutung.



b. Ein vollständiges Gleichziehen mit einem gesunden Menschen ist beim unmittelbaren Behinderungsausgleich nicht erforderlich; es genügt ein möglichst vollständiger funktioneller Ausgleich.

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 20.10.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.02.2016 verurteilt, der Klägerin eine Operation in Gestalt einer Cochlea-Implantation rechts zu gewähren.

2. Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Gewährung eines Cochlea-Implantats rechts.

Die 1940 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, beantragte mit Schreiben des Universitätsklinikums S. vom 28.11.2014, bei der Beklagten eingegangen am 14.01.2015, die Versorgung mit einem Cochlea-Implantat links. Zur Begründung wurde ausgeführt, bei der Klägerin bestehe nach einem Hörsturz im Jahre 2004 eine funktionelle Surditas und Tinnitus rechts. Es sei eine Tympanoskopie mit Abdichtung der Rundfenstermembran im Hause erfolgt. Die operative wie auch die folgenden unterschiedlichen konservativen Therapien hätten keine ausreichende Besserung der Beschwerden erbracht. Die Klägerin habe gleichfalls nicht mit High-End-Geräten wie auch nicht mit einem CROS-Gerät erfolgreich versorgt werden können.

Der von der Beklagten eingeschaltete Sozialmedizinische Dienst (SMD) hielt in seiner Stellungnahme vom 16.01.2015 fest, tonaudiometrisch sei das Hörvermögen im Sprachfeld auf dem linken Ohr nicht so stark eingeschränkt, dass eine Cochlea-Versorgung medizinisch notwendig erscheine.

Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 19.01.2015 unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des SMD ab.

Nach einer medizinisch begründeten Gegenvorstellung des Universitätsklinikums vom 22.01.2015, das mit der Bitte um Überprüfung der Entscheidung verbunden war, teilte der wiederum eingeschaltete SMD der Beklagten mit Gutachten vom 29.01.2015 mit, aufgrund der funktionellen Ertaubung des rechten Ohrs sei ein beidhöriges und damit räumliches Hören auch durch ein Cochlea-Implantat unmöglich zu erreichen. Des Weiteren erschöpfe sich die beantragte Behandlung nicht in der bloßen Operation, sondern setze zur Erzielung des vollständigen Behandlungserfolges auch eine intensive und langwierige Rehabilitation voraus. Dies sei aufgrund der dem SMD bekannten schwierigen häuslichen Situation bei der inzwischen 74 –jährigen Versicherten höchst fragwürdig.

In der Folge lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 03.02.2015 erneut ab.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 23.02.2015 Widerspruch und fügte zur Begründung eine medizinische Stellungnahme des Universitätsklinikums vom 11.02.2014 bei.

Der erneut eingeschaltete SMD hielt nach Anforderung von weiteren Unterlagen in seiner Stellungnahme vom 16.04.2015 fest, angesichts des jetzt dokumentierten, eher mittelgradigen Hörverlustes und der nicht getesteten knochenverankerten Hörgeräteoption könne die Indikation für das begehrte Implantat weiterhin nicht nachvollzogen werden.

Daraufhin wies die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 15.06.2015 unter Bezugnahme auf die medizinische Ansicht des SMD zurück.

Hiergegen hatte die Klägerin Klage erhoben (S 1 KR 459/15).

Nach Klarstellung und erneutem Antrag durch Schreiben des Universitätsklinikums vom 09.09.2015, eingegangen bei der Beklagten am 18.09.2015, hat die Klägerin diese Klage zurückgenommen.

In genanntem Schreiben ist ausgeführt, dass von Anfang an das rechte Ohr mit Cochlea-Implantat versorgt werden sollte. Beim ersten Antrag sei fälschlicherweise im ersten Absatz von einem Implantat auf der linken Seite ausgegangen worden.

Der von der Beklagten daraufhin eingeschaltete SMD gab in seiner Stellungnahme vom 13.10.2015 an, es bestehe auf der linken besseren Seite ein eher mittelgradiger Hörverlust, der gemäß den Höranpassungsberichten auch im Störschall gut kompensiert werden könne. Insofern lägen die Voraussetzungen für die begehrte Implantation rechts weiterhin nicht vor.

Die Beklagte lehnte den neuen Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 20.10.2015 unter Wiedergabe der Meinung des SMD ab.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 29.10.2015 Widerspruch unter Bezugnahme auf die medizinischen Ausführungen des Universitätsklinikums.

Der SMD verblieb in der Stellungnahme vom 17.12.2015 bei seiner bisherigen Ansicht.

Darauf gestützt wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 12.02.2016 zurück.

Am 07.03.2016 hat die Klägerin Klage erhoben.

Sie wiederholt zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen und führt weiter aus, nach ihrer Ansicht sei von einem unmittelbaren Behinderungsausgleich auszugehen. Ohne das begehrte Cochlea-Implantat sei ein Richtungshören nicht möglich.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20.10.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.02.2016 zu verurteilen, der Klägerin eine Operation in Gestalt einer Cochlea-Implantation rechts zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide und gibt weiter an, es handele sich bei einem Cochlea-Implantat nicht um ein Hilfsmittel, sondern um ein Implantat, welches durch die Einbringung in den menschlichen Körper die Eigenschaft als Hilfsmittel verliere.

Sie ist der Ansicht, es bestehe ein Versorgungsanspruch als unmittelbarer Behinderungsausgleich dann, wenn nur durch das Cochlea-Implantat ein vollständiges Gleichziehen mit nichthörbehinderten Menschen erreicht werden könne. Ein solches vollständiges Gleichziehen sei jedoch bei der Klägerin nicht zu erreichen. Das Cochlea-Implantat diene auch weniger dem Richtungshören, sondern vielmehr einer verbesserten Sprachwahrnehmung.

Des Weiteren hat die Beklagte noch eine Stellungnahme des SMD vom 16.06.2016 zu den Gerichtsakten gereicht.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisanordnung vom 29.08.2016 durch Einholung eines Gutachtens bei dem Sachverständigen K. Br. zu den Fragen:

1) „Unter welchen Hörbeeinträchtigungen leidet die Klägerin beidseits?

2) Wäre ein Gleichziehen mit einem Nicht-Hörgeschädigten durch ein Cochlea-Implantat rechts vollständig oder jedenfalls besser erreichbar als durch die vorhandene oder eine verbesserte Hörgeräteversorgung links?“

Wegen des Ergebnisses der Beweiserhebung wird auf das zu den Gerichtsakten gereichte Gutachten des Sachverständigen vom 01.11.2016 (Blatt 67 bis 91 der Akten) Bezug genommen.

Die Beteiligten hatten Gelegenheit zur Stellungnahme.

Die Beklagte hat daraufhin noch eine Stellungnahme des SMD vom 01.12.2016 (Blatt 99) zu den Gerichtsakten gegeben.

Daraufhin hat die Kammer eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen eingeholt, die dieser unter dem 29.01.2017 gefertigt und zu den Gerichtsakten gereicht hat (Blatt 106, 107 der Akten).

Auch hierbei hatten die Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme.

Die Beklagte hat sodann noch eine Stellungnahme des SMD ohne Datum zu den Gerichtsakten gegeben (Blatt 112 der Akten).

Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Verwaltungsunterlagen der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Am 14.07.2017 hat eine mündliche Verhandlung stattgefunden. Wegen des Ergebnisses wird auf das diesbezügliche Sitzungsprotokoll verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist insgesamt zulässig.

Sie ist auch begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 20.10.2015, der in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.02.2016 Gegenstand des Rechtsstreits ist, ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung einer Operation zur Implantation eines Cochlea-Implantats (CI) gemäß §§ 11 Abs. 1 Ziffer4 und Abs. 2 Satz 1, 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Ziffern 3 und 5, 39, 108, 13 Abs. 3 a SGB V.

I.

Der Anspruch der Klägerin beruht bereits vollständig auf der gesetzlichen Fiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V.

Diese Vorschrift lautet wie folgt:

1Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. 3Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. 4Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. 5Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. 8Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. 9Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Dass die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3 a Satz 1, 1. Alternative SGB V versäumt wurde, steht aufgrund der Zeitläufte fest, da der am 18.09.2015 bei der Beklagten eingegangene „Neu“-Antrag von dieser erst am 20.10.2015 beschieden wurde. Fristablauf aber war am 09.10.2015.

Diese Zeitenfolge wird auch von der Beklagten nicht bestritten.

Ebenso wird von ihr nicht bestritten, dass es sich um einen neuen Antrag gehandelt hat.

Dies macht sie auch in ihrer Verfügung auf Blatt 63 der Verwaltungsakte deutlich, in dem sie dokumentiert, dass der nun zu ergehende Bescheid bezüglich eines CI rechts zunächst nicht Gegenstand des damals anhängigen Klageverfahrens S 1 KR 459/15 werden sollte.

Es unterliegt auch keinem vernünftigen Zweifel, dass ein Wechsel der Ohrseite nicht die erneute Verfolgung des ursprünglichen Ziels, sondern einen dem Wesen nach neuen Antrag zum Ziel hat.

Da die Beklagte aber die Klägerin in keiner Weise über die Einschaltung des SMD zu diesem Antrag informiert hat, kann sie für sich auch nicht den Lauf der Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3 a Satz 1, 2. Alternative SGB in Anspruch nehmen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R).

Soweit sie vorträgt, es sei ausreichend, dass Klarheit über die Notwendigkeit der Einschaltung des SMD bestehe, so vermag die Kammer dem nicht zu folgen.

Zum Einen wiederspricht dies dem klaren und eindeutigen Wortlaut der gesetzlichen Vorschrift:

„... und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.“

Zum Anderen hat die Beklagte aber auch bereits noch nicht ansatzweise dargetan, weshalb der Klägerin im vorliegenden Antragsverfahren hätte klar sein sollen, dass die Beklagte den SMD wiederum einschaltet.

Darauf folgt als Ergebnis der Eintritt der gesetzlichen Fiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V; diese Fiktion beinhaltet dann auch einen Leistungsgewährungsanspruch (vgl. BSG, a.a.O. und Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R).

II.

Der Anspruch der Klägerin beruht aber auch – worauf die Kammer ergänzend hinweist – auf der im Rechtsstreit festgestellten Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der beantragten Maßnahme gemäß § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

Dies steht für die Kammer fest aufgrund der Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen K. Br. in seinem Gutachten vom 01.11.2016 und der ergänzenden Stellungnahme vom 29.01.2017.

Der Sachverständige hat nach ausführlicher Anamnese und Befundung folgende Schlüsse gezogen:

„Die Krankenkasse lehnt mehrfach die von der Universitätsklinik H. hinsichtlich Indikation umfassend begründete operative Vorgehensweise ab. Verwiesen wird unter anderem auf die fragliche Rehabilitationseignung der Klägerin. Nicht ausgeschöpfte sonstige Hörverbesserungsmöglichkeiten, grundsätzlich nicht zu erzielende Herstellung eines adäquaten räumlichen Hörens, auch mit CI, fehlende medizinische Voraussetzungen.

Beginnend mit dem letzten Punkt: die Klägerin ist definitiv rechts taub. Linksseitig besteht eine geringgradige Hörstörung. Das Sprachverstehen im Störschall ist hochgradig defizitär. Bereits für 55 dB Störschall, nicht vermeidbar im täglichen Leben, besteht keinerlei Einsilberverständnis mehr. Die Verstärkungsmöglichkeit am linken Ohr ist weitgehend ausgeschöpft.

Es ist also medizinisch – technisch mit monauraler Hörgeräteversorgung eine wesentliche Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit nicht zu erwarten.

Im Vorfeld wurde bereits mit CROS-Hörgerät intensiv getestet. Auch diese Methode liefert keinen richtungsweisend positiven Befund, siehe Vordokumentation. Deshalb versprechen auch BAHA (Knochen verankerte Hörhilfe rechts) bzw. Bonbridge (gleiches, retroauriculär implantiert) keine signifikante Verbesserung der nachhaltig gestörten Situation.

Nach heutigen Stand medizinischer Forschung und Lehre ist die Methode der Wahl die CI-Versorgung. Es kann nicht davon die Rede sein, dass im Vorfeld nicht alternative Methoden gebührend geprüft und getestet worden sind.

Bezüglich der Eignung zur Verbesserung räumlichen Hörens durch einseitig CI-Versorgung bei gegenseitig optimierter Hörgeräte-Nutzung liegen mittlerweile reichhaltig medizinische Befunde vor. Die operative Vorgehensweise (CI der tauben Seite) entspricht heute medizinischer Norm und ist Leitlinien- und Regel konform. Es kann also nicht davon die Rede sein, dass eine Verbesserung räumlichen Hörens durch CI bei gegenseitig Hörgerät bzw. Hörstörung der Gegenseite überhaupt nicht möglich ist. Das Gegenteil ist der Fall.

Bezüglich vermuteter eingeschränkter Rehabilitationsvoraussetzungen bei der Klägerin für eine CI-Nachsorge ergeben sich keinerlei Hinweise. Die Klägerin ist hochmotiviert, engagiert, sprachlich ungewöhnlich kompetent verglichen mit Gleichaltrigen, sozial integriert. Lebensalter bzw. etwaige Einschränkungen des Allgemeinzustands im Sinne minderer Rehabilitationsfähigkeit liegen keinesfalls vor.

Zusammenfassend sind sämtliche der Ablehnung zugrunde liegenden Vorbringungen der Beklagten nicht stichhaltig. Gegenteilig kann die Klägerin nachweisen, dass medizinischer und sozialer Bedarf für die angestrebte CI-Versorgung besteht und sie dazu durchaus in der Lage ist. Überdies ist das Begehren regelkonform nach heutigem Stand medizinischer Forschung und Lehre. Den ausführlichen Darlegungen und verantwortungsvollen Abwägungen der Universitätsklinik H. bei Aussprechen der Empfehlung kann also nur zugestimmt werden. Ich befürworte die zeitnahe CI-Versorgung wie von der Klägerin gewünscht und von der Universitätsklinik H. , HNO-Abteilung, fachlich korrekt als Indikation begründet“ (siehe Seite 9, 10 des Gutachten vom 01.11.2016).

Wenn dass der SMD seine ablehnende Haltung sodann damit begründet, die zu erwartende Verbesserung richte sich nur auf eine partielle Wiederherstellung des räumlichen Hörvermögens (Seite 2 der Stellungnahme vom 01.12.2016), so ist dies für die Kammer geradezu unverständlich.

Bei der Bedeutung des räumlichen Hörens für das Sprachverständnis und auch das Reagieren in Notsituationen und vor dem Hintergrund des Vorliegens des Erfordernisses eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs ( vgl. hierzu BSG, Urteil v. 21.03.2013, B 3 KR 3/12 R ) sind die notwendigen Voraussetzungen ohne jeden Zweifel erfüllt.

Insofern ist auch das Argument der Beklagten, auch das CI bewirke kein vollständiges Gleichziehen mit einem gesunden Menschen, ohne Auswirkung, da lediglich ein möglichst vollständiger funktioneller Ausgleich Ziel der Versorgung sein kann (vgl. SG Speyer, Urteil vom 20.05.2016, S 19 KR 350/15).

Durch das Erfordernis eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist auch die Frage der Wirtschaftlichkeit bei dem Eingeständnis des SMD, dass das CI prinzipiell anderen Versorgungen überlegen sei (a.a.O.), ohne Bedeutung.

Diese Punkte hat auch der Sachverständige K. Br. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29.01.2017 deutlich zum Ausdruck gebracht. Die Kammer folgt den Ausführungen des ihr als äußerst erfahren bekannten Sachverständigen in vollem Umfang, da sie detailreich, präzise und schlüssig sind.

Die Ausführungen des SMD hingegen erscheinen mit zunehmender Zeitfolge der Kammer immer ungenauer, nebulöser und mit Vermutungen versehen.

Nach alledem war der Klage mit der Kostenfolge aus § 193 SGG stattzugeben.