LSG Saarbrücken Urteil vom 3.12.2013, L 3 KA 5/11

Kassenärztliche Vereinigung - saarländischer Honorarverteilungsvertrag - Frage der Anhebung des individuellen Anpassungsfaktors einer ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft für die Berechnung des Arzthonorars als Teil der Überprüfung eines streitgegenständlichen Honorarbescheides - Ergänzung der Systematik arztgruppenspezifischer Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor durch einen weiteren fallbezogenen Anpassungsfaktor - Orientierung des Vergütungsmodells am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe - keine Verletzung höherrangigem Rechts bei Fehlen einer zu Teil III Nr 3.2.2 des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 vergleichbaren Regelung

Leitsätze

1. Die Frage, ob der individuelle Anpassungsfaktor einer ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft für die Berechnung des Arzthonorars angehoben werden kann oder muss, ist Teil der Überprüfung eines streitgegenständlichen Honorarbescheides und daher einem eigenständigen Antragsverfahren nicht zugänglich.



2. Bei der Regelung des saarländischen Honorarverteilungsvertrages (HVV) in der ab dem 01.04.2005 geltenden Fassung handelt es sich um eine Regelung, die insbesondere den Anforderungen des § 85 Abs. 4 Sätze 5 - 8 SGB 5 in der ab dem 01.01.2005 geltenden Fassung entspricht.



3. Der zum 01.04.2005 in Kraft getretene HVV behält die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik Individualvolumen/Restvolumen) bei und ergänzt diese lediglich durch einen weiteren fallbezogenen Anpassungsfaktor. Beide Vergütungsmodelle orientieren sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe.



4. Eine Verletzung höherrangigem Rechts ergibt sich auch nicht daraus, dass der HVV eine zu Teil III. Nr. 3.2.2 des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 vergleichbare Regelung, wonach bei Gemeinschaftspraxen zu bestimmten Fallpunktzahlen ein Aufschlag von 130 Punkten zu errechnen ist, nicht enthält. Denn durch die anzuerkennende Wahl eines "vergleichbaren Steuerungselements" entfällt auch diese Regelung mangels Vorhandenseins von Regelleistungsvolumina.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 11.03.2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreites.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal 2/2005, sowie die grundsätzliche Erhöhung des sog. „Anpassungsfaktors“ ab dem Quartal 2/2005.

Die Klägerin ist in der o.g. Zusammensetzung seit dem 3. Quartal 2004 gemeinschaftlich vertragsärztlich in N... als HNO-ärztliche Praxis tätig. Im Quartal 2/2004 waren die Dres. K... und K... gemeinsam in Gemeinschaftspraxis tätig; Herr G... war damals alleine vertragsärztlich tätig.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal 2/2005. Die Klägerin rechnete bei 2.912 Fällen 4.696.030,5 Punkte ab. Das Durchschnittsvolumen für die klägerische Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des im streitgegenständlichen Zeitraum geltenden Honorarverteilungsvertrages (HVV) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für 3 Ärzte insgesamt 3.213.921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das Individualvolumen (IV). Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391%. Die restliche Leistungsanforderung von 1.482.108,7 Punkten wurde im Restvolumen (RV) honoriert. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde entsprechend dem ab diesem Quartal geltenden HVV aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139.660,01 EUR. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Beachtung der Vergütung auch von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158.393,23 EUR.

Mit weiterem Bescheid vom 14.11.2005 lehnte die Beklagte den klägerischen Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 ab, da eine Analyse der klägerischen Abrechnungsergebnisse keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung der Klägerin habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitgegenständlichen Quartal 2/2005 2.912 Fälle und damit weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die beiden vorgenannten Bescheide am 23.11.2005 und 15.12.2005 ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.02.2006 als unbegründet zurück. Die angegriffenen Bescheide seien rechtmäßig; sie seien nach den Vorgaben des EBM, des HVV in der maßgeblichen Fassung sowie auf Grundlage geltender Verträge erstellt worden. Eine Überprüfung habe ergeben, dass sämtliche Bestimmungen zutreffend angewandt worden seien.

Hiergegen hat die Klägerin am 02.03.2006 über ihre Bevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht für das Saarland (SG) erhoben und im Wesentlichen vorgetragen, sie wende sich vor allem gegen die Honorarbegrenzung nach Maßgabe des § 5 II. D des im streitgegenständlichen Quartal 2/2005 geltenden HVV. Die angefochtenen Bescheide seien formell rechtswidrig, da sie entgegen § 35 SGB X nicht ausreichend und nachvollziehbar begründet worden seien. Die Beklagte sei auf Praxisbesonderheiten wie die Gründung der Gemeinschaftspraxis erst zum Quartal 3/2004, die in der Praxis erbrachten Leistungen sowie die Praxisstruktur nicht eingegangen. Auch habe sie nicht dargelegt, wie sie die Leistungsanforderung für das Referenzquartal 2/2004 in Höhe von 4.423.050,5 Punkten ermittelt habe. Weiter seien die angefochtenen Bescheide materiell rechtswidrig und verletzten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der aus § 85 Abs. 4 SGB V i.V.m. Art. 3 Abs. 1, 12 Grundgesetz (GG) folge. So habe die Beklagte bereits den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 nicht beachtet. Unter Ziffer III. 4.1 sei geregelt worden, dass Leistungen der ambulanten und belegärztlichen Operationen, der diagnostischen Radiologie (die nicht von Radiologen erbracht werde), im organisierten Notfalldienst und Leistungen im Rahmen schriftlicher Gutachten und Mitteilungen nicht in das Regelleistungsvolumen fielen. Dies habe die Beklagte bereits dahin nicht beachtet, dass die belegärztlichen Leistungen, die die Klägerin im streitgegenständlichen Quartal im Umfange von 1,1 Millionen Punkten erbracht habe, in das IV/RV hereingenommen worden seien. Ebenso wenig habe die Beklagte die Bestimmung des Bewertungsausschusses im vorgenannten Beschluss unter III. 3.2.2 dahin beachtet, dass bei Gemeinschaftspraxen ein Fallpunktzahlaufschlag von 130 Punkten vorzunehmen sei. Auch gehöre die Klägerin nicht in den Fachgruppentopf der HNO-Ärzte; hierbei sei zu berücksichtigen, dass die Klägerin umfassend belegärztliche und hiermit im Zusammenhang stehende ambulante Leistungen erbringe. Weiter weise die Klägerin eine besondere Patientenklientel dahingehend auf, dass sie chronisch erkrankte Personen mit umfassender intensiver Behandlungsnotwendigkeit in ihrer Praxis habe. Folgende Diagnosen würden von der Klägerin im Vergleich zur Fachgruppe deutlich überdurchschnittlich erbracht werden: Direkte Laryngoskopie, sprachaudiometrische Bestimmungen, Abklärung einer Aphasie, Dysphagie und Dysarthrie, Anlage einer Paukenhöhlendrainage sowie HNO-chirurgische Leistungen. Diese Besonderheiten der Klägerin und ihrer Leistungserbringung seien gesondert zu würdigen. Unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. März 2010 (Aktenzeichen B 6 KA 43/08 R) dürfe ein HVV kein Individualbudget auf Basis der Abrechnungsergebnisse des Vorjahres ausweisen. Dies jedoch sei letztlich beim HVV der Beklagten der Fall. Auch sei der HVV der Beklagten in seinen Auswirkungen nicht mit dem Regelleistungsvolumen nach dem vorgenannten Beschluss des Bewertungsausschusses vergleichbar, so dass die dortigen Regelungen zum Regelleistungsvolumen der vorliegenden Honorierung der Klägerin zu Grunde zu legen seien.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.2006 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, so dass die Klage insoweit als unzulässig abzuweisen sei. Im Rahmen der Überprüfung der klägerischen Honorierung hinsichtlich der im Einzelnen angegriffenen Honorarbescheide im vorliegenden Verfahren wie auch weiter in den Verfahren S 2 KA 302/07, S 2 KA 303/07 und S 2 KA 308/07 sowie S 2 KA 59/09 werde inzident vom Gericht immer mit zu überprüfen sein, ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach § 5 II. D des im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV der Honorierung zu Recht zugrunde gelegt worden sei oder ob, um zu einer rechtmäßigen Honorierung zu gelangen, eine Erhöhung des Anpassungsfaktors zu erfolgen habe. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.2006 sei die Klage zulässig, aber unbegründet. Die Honorierung der Klägerin in Bezug auf die Leistungen, die in das IV/RV fielen, begegne keinen rechtlichen Bedenken. Der angefochtene Bescheid sei nicht (mehr) formell rechtswidrig. Der Ausgangsbescheid sei ganz weitreichend, ausreichend und nachvollziehbar begründet. Es könne dabei nicht verlangt werden, dass die Beklagte dem Honorarbescheid selbst nochmals den geltenden HVV beihefte. Der Honorarbescheid sei immer im Zusammenhang mit dem HVV zu lesen. Soweit die Klägerin einwende, dass die Beklagte im Widerspruchsbescheid nicht auf Praxisbesonderheiten der Klägerin eingegangen sei, sei darauf hinzuweisen, dass es - trotz Amtsermittlungspflicht - zuvörderst Pflicht der einzelnen Praxis sei, Praxisbesonderheiten darzulegen; dies sei nicht geschehen. Soweit diese im Klageverfahren dargelegt worden seien, sei die Beklagte hierauf am 26.04.2010 eingegangen und habe eine Änderung der klägerischen Honorierung aus den dort dargelegten Gründen abgelehnt. Auch habe sie erläutert, wie sie für die klägerische Praxis für das Referenzquartal 2/2004 die Leistungsanforderung von 4.423.050,5 Punkten errechnet habe. Unter Beachtung dieser Umstände und der Vorschrift des § 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X verblieben keine beachtlichen Fehler mehr. Der Honorarbescheid sei auch materiell rechtmäßig. Die Honorierung der Klägerin folge aus § 5 HVV in der für das streitige Quartal geltenden Fassung. Unter Beachtung der Vorwegentnahmen sowie der Aufteilung der Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und fachärztlichen Anteil nach § 5 Abs. II A) und B) HVV beurteile sich die Verteilung der fachärztlichen Gesamtvergütung nach § 5 Abs. II D) HVV. Hierbei erfolge zunächst eine Bildung von Honorarkontingenten für die einzelnen Facharztgruppen, wobei die Klägerin der Fachgruppe der HNO-Ärzte nach § 5 II D) 2. HVV und Anlage 3 HVV zutreffend zugeordnet worden sei. Aus dem Vortrag der Klägerin ergebe sich unmissverständlich, dass diese typische HNO-ärztliche Leistungen erbringe, so dass die Zuordnung zu eben diesem Fachgruppentopf keinen rechtlichen Bedenken begegne. Die Bildung des IV und RV bestimme sich nach § 5 Abs. II D) 4. und 5. HVV; hieraus folge auch die arztgruppenbezogene Berechnung der Punktwerte für das IV und für das RV. Der Leistungsbedarf des IV ergebe sich je Arztpraxis beziehungsweise medizinischem Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis beziehungsweise des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens ergebe sich aus 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- beziehungsweise Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe (ohne Honorar für Leistungen der Vorwegentnahmen, auch ohne Honorar für antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapien). Diese Honoraranteile würden für den Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 EUR und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 EUR dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Anzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bilde das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergebe sich im Rahmen einer Günstigkeitsprüfung aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3% erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals beziehungsweise aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor finde als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des Individualvolumens. Die Punktwerte für das IV seien für Ersatz- und Primärkassen in Grundsätzlichkeit auf 0,040 EUR und 0,033 EUR - § 5 II D) 5 a) HVV - festgelegt. Durch § 5 II D) 5. b) Unterabsatz 1) HVV erfolge sodann abgestaffelt mit geringerem Punktwert die Honorierung des RV. Nach § 5 II. D) 5 b) Unterabsätze 2) bis 4) HVV könnten sich ggfls. Erhöhungen oder Verminderungen der Punktwerte des IV ergeben. Im konkreten Fall sei das IV im Ersatzkassenbereich sogar leicht über 4,00 Cent mit 4,0958 Cent vergütet worden; im Primärkassenbereich seien 3,30 Cent/Punkt zur Auszahlung für das IV gelangt. Die vorgenannten Regelungen des HVV der Beklagten beachteten zunächst den Grundsatz der aufgrund von Art. 12 Abs. 1 GG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG zu wahrenden Honorarverteilungsgerechtigkeit. Zugleich handelte es sich auch um rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Diese untergesetzlichen Normen stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (§ 85 Abs. 4 SGB V) vergleichbares Steuerungsinstrument i.S.d. III. Nr. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte (so bereits BSG, Urteil vom 17.03.2010, Az. B 6 KA 43/08 R wie auch zu dem Folgenden). Besonderes Gewicht komme dabei der Festlegung fester Punktwerte zu, um den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Das Ziel, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu gewährleisten, werde erfüllt und durch § 5 II. D) 5 b) Unterabsätze 2) bis 4) HVV in nur ganz untergeordnetem Maße tangiert. Nur wenn der Mindestpunktwert für das RV von 10% des IV-Punktwertes - d.h. von 0,0040 EUR bzw. 0,00330 EUR - unterschritten würde, käme es zu einer Verringerung des Vergütungsanteils des IV und dort zu einem allerdings nur geringfügigen Absinken des IV-Punkwertes. Auch die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV. Dies erfolge durch die beschriebene Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Diese müssten aber nicht i.S. fester Größen als Regelleistungsvolumina der Honorierung zugrunde gelegt werden; auch die Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei möglich (BSG, aaO). Hierbei komme nun im HVV der Beklagten die Berechnung des Anpassungsfaktors zum Zuge. Der individuelle Anpassungsfaktor ergebe sich im Rahmen einer Günstigkeitsprüfung aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3% erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals beziehungsweise aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor finde als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des Individualvolumens. Da die Beklagte am 15.03.2005, also vor Beginn des Quartals 2/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren (Fachgruppendurchschnitt bzgl. Fallzahl und Leistungsanforderung für 2/2004 - die eigenen Praxiswerte lägen der jeweiligen Praxis selbst vor) veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Dass im konkreten Fall die Beklagte aufgrund der im Quartal 2/2004 noch bestehenden Einzelpraxen Dres. K... einerseits und G... andererseits für letzteren sogar den höheren Durchschnittsleistungsbedarf von 1.253.586,7 Punkten, nicht die bloß abgerechneten 808.420,0 Punkte herangezogen habe, führe im Ergebnis sogar zu einer Erhöhung des Anpassungsfaktors und damit des IV, begünstige mithin die Klägerin. Nach alledem sei die Beklagte nicht gehalten gewesen, die einzelnen Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 - so z.B. unter III. 3.2.2 und 4.1 - quasi noch in ihren HVV zu inkorporieren. Der Zuschlag für Gemeinschaftspraxen nach dem EBM - vgl. I. Allgemeine Bestimmungen 5.1 - sei bei den Ziffern zum Ordinationskomplex (09210 bis 09212 EBM) beachtet worden.

Soweit die Klägerin zur Frage der Praxisbesonderheiten vortrage, zwar eine geringere Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Wenn die Klägerin vortrage, dass sie „teuere Leistungen“ erbringe, dürfe sie nicht aus den Augen verlieren, dass aufwendigen Leistungen im EBM durch eine entsprechend hohe Leistungsbewertung bereits Rechnung getragen werde. Ausdrücklich sei in diesem Zusammenhang weiter darauf hinzuweisen, dass belegärztliche Leistungen vertragsärztliche Leistungen seien und bei der Anwendung von Honorarbegrenzungsregelungen auch Berücksichtigung zu finden hätten (vgl. nur BSG, Urteil vom 12.12.2001, Az. B 6 KA 5/01 R). Eine wie von der Klägerin geforderte weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem im Tatbestand dargelegten Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt erhelle sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall gleichmäßig mit einer höheren monetären Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5% über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar. All diese Umstände sprächen gegen eine weitere Erhöhung des Anpassungsfaktors und damit des IV.

Hiergegen hat die Klägerin mit Eingang vom 15.04.2011 Berufung eingelegt und im Wesentlichen ihren Vortrag aus dem erstinstanzlichen Verfahren vertieft. Dabei macht sie weiterhin die formelle Rechtswidrigkeit des Widerspruchsbescheides geltend; darüber hinaus den Verstoß des maßgeblichen HVV mit höherrangigem Recht, insbesondere mit § 85 Abs. 4 SGB V sowie dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004. Die maßgeblichen Regelungen im HVV erfüllten nicht die Anforderungen an eine nach Teil III Nr. 2.2 dieses Beschlusses mögliche Übergangsregelung. Es handele sich nicht um ein vergleichbares Steuerungselement. Hinzu komme, dass bei der Klägerin ein Punktzuwachs ausgeschlossen sei. Es liege ein Verstoß gegen den Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit vor. Leistungen, die nach den Regelungen des Bewertungsausschusses außerhalb von Individualbudgets und Regelleistungsvolumina zu vergüten seien, würden regelwidrig durch den HVV gerade nicht vorab vergütet. Es habe ein Aufschlag von 130 Punkten pro Fall für Gemeinschaftspraxen zu erfolgen. Der HVV verstoße außerdem gegen die verfassungsrechtlichen Grundsätze der Normklarheit und Normbestimmtheit. Praxisbesonderheiten würden nicht berücksichtigt; so insbesondere das atypische Patientenklientel, wegen der umfangreichen belegärztlichen Tätigkeit könne die Klägerin nicht den HNO-Ärzten zugerechnet werden, es liege ein atypisches Leistungsspektrum vor. Inwieweit das SG gerade wegen der nachgewiesenen belegärztlichen Tätigkeit, die 24 % der Leistungsanforderung ausmache, keine Erhöhung der Vergütung für erforderlich halte, lasse sich dem Urteil nicht entnehmen. Eine weitere Benachteiligung ergebe sich aus der Verpflichtungen der Beklagten, die Situation und weitere Honorarentwicklung zu beobachten und aufgrund der erheblichen Verwerfungen im Honorargefüge (- 40 %) zu reagieren.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 11.03.2011 sowie die Bescheide vom 20.10.2005 und vom 14.11.2005, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.2006, aufzuheben und

2. die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin betreffend die Honorarforderung für das Quartal 2/2005 sowie den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung führt sie aus, wie das erstinstanzliche Gericht festgestellt habe, seien die angefochtenen Entscheidungen formell und materiell rechtmäßig. Die Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V i.V.m. den Beschlüssen des Bewertungsausschusses seien im maßgeblichen Zeitraum rechtmäßig umgesetzt worden. Es würden arztgruppenspezifische Grenzwerte gebildet, welche mit festen Punktwerten vergütet würden. Darüber hinausgehende Leistungen würden abgestaffelt vergütet werden. Zu Beginn eines jeden Quartals habe jeder Arzt gewusst, welches Punktzahlvolumen er zum garantierten Punktwert vergütet erhalten werde. Dies entspreche annähernd der jetzigen Regelleistungssystematik. Hinzuweisen sei, dass aus dem Vorliegen eines tatsächlichen Versorgungsschwerpunktes kein Anspruch auf ein höheres Honorar gegeben sei. Hinzutreten müsse die aus der schwerpunktmäßigen Leistungserbringung resultierende Benachteiligung. Dies sei hier jedoch nicht der Fall. Zur Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente stütze eine neuere Entscheidung vom 14.12.2011 (B 6 KA 6/11 R) die Rechtsauffassung der Beklagten. Die dort aufgestellten Anforderungen erfülle der HVV in der maßgeblichen Fassung.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen; der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

Die von der Klägerin eingelegte Berufung ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie bleibt jedoch in der Sache ohne Erfolg.

Das Urteil des SG ist rechtlich nicht zu beanstanden. Zur Begründung wird zunächst gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die zutreffenden Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen.

Ergänzend bleibt auszuführen, dass hieran auch der Vortrag der Klägerin im Berufungsverfahren nichts zu ändern vermag.

1. Soweit sich die Klägerin weiterhin gegen den Beschluss der Beklagten vom 14.11.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.2006 (Antrag auf Erhöhung des individuellen Anpassungsfaktors auf 1,5) wendet, kann die Berufung keinen Erfolg haben. Das SG hat hierzu zu Recht ausgeführt, dass die Frage, ob ausnahmsweise eine Erhöhung des individuellen Anpassungsfaktors erfolgen kann oder muss, Teil der Überprüfung des streitgegenständlichen Honorarbescheides ist und daher keine eigenständige Bedeutung hat.

2. Aber auch die Berufung gegen das Urteil des SG bzgl. des Honorarbescheides vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.2006 hat keinen Erfolg.

a) Soweit hier weiterhin die Auffassung vertreten wird, die angefochtene Behördenentscheidung sei formell rechtswidrig, wird ergänzend zu den Ausführungen des SG darauf hingewiesen, dass der Ausgangsbescheid und der Widerspruchsbescheid eine rechtliche Einheit darstellen. Insbesondere dann, wenn ein Widerspruch nicht begründet wird, muss jedenfalls dann nicht mehr die Entscheidungsfindung erneut dargelegt werden, wenn - wie hier - für die Beklagte nicht erkennbar ist, inwiefern die Klägerin den Honorarbescheid für rechtswidrig erachtet. Zu der Frage der Praxisbesonderheiten in diesem Zusammenhang und der Notwendigkeit, diese darzulegen, hat das SG ebenfalls ausreichend und nachvollziehbar ausgeführt.

Zu einem anderen Ergebnis führt auch nicht etwa die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 77/03 R - und nicht, wie von den Bevollmächtigten der Klägerin zitiert B 6 KA 45/03 R). Denn danach muss zwar im Zweifel von einem umfassenden Rechtsschutzbegehren ausgegangen werden. Genau dies wird aber auch von der Beklagten nie in Zweifel gestellt. Dennoch muss sie - wie dargestellt - nicht erneut Ihre Entscheidung im Detail darlegen, wenn sich an den Entscheidungskriterien aufgrund des fehlenden Sachvortrages der Klägerin nichts geändert hat.

b) Soweit die Klägerin bzgl. der Regelungen des HVV die Verletzung höherrangigen Rechts rügt, so wird diese Rechtsauffassung nicht geteilt. Bei der Regelung des HVV in der ab dem 01.04.2005 geltenden Fassung handelt es sich um eine Regelung, die insbesondere den Anforderungen des § 85 Abs. 4 Sätze 5 - 8 SGB V in der ab dem 01.01.2005 geltenden Fassung entspricht. Die Ausführungen des SG hierzu ist nichts hinzuzufügen.

Nach Teil III. Nr. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 konnten in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31.03.2005 vorhandene Steuerungsinstrumente im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für eine Übergangszeit fortgeführt werden, wenn sie „in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind“. Das SG hat ausführlich und nachvollziehbar dargelegt, dass dies hier so war.

Zu Recht hat die Beklagte in diesem Zusammenhang auch auf die nach Erlass der erstinstanzlichen Entscheidung ergangene Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 14.11.2011 - B 6 KA 6/11 R) hingewiesen. Dabei fehlt es nicht bereits dann an einer solchen Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente, wenn trotz einzelner Änderungen des HVV die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben. Hierzu hat die Beklagte zu Recht ausgeführt, dass der zum 01.04.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik Individualvolumen/Restvolumen) beibehalten hat und lediglich durch einen weiteren fallbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt hat. Beide Vergütungsmodelle orientierten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe.

Auch die von der Klägerin zitierte Rechtsprechung des LSG Niedersachsen/Bremen (Urteil vom 21.12.2011 - L 3 KA 111/10) stützt letztlich die Rechtsauffassung der Beklagten. Hierin heißt es unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG:

„Ausweislich der Gesetzesbegründung zum GMG soll den Vertragsärzten hierdurch Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und - einkommen gegeben werden. Die Bestimmung fester Punktwerte (anstelle sogenannter floatender Punktwerte) stellt dabei eine zentrale und strikte Vorgabe dar. Die arztgruppenspezifischen Grenzwerte müssen hingegen nicht einheitlich in der Form festgelegt werden, dass der gesamten Arztgruppe das gleiche RLV zugewiesen wird. Vielmehr kann dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügen, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt. In jedem Fall muss in dieses Merkmal aber ein Element arztgruppeneinheitlicher Festlegung einfließen. Hierfür reicht es nicht aus, dass jeder Arztgruppe ein gemeinschaftliches Honorarkontingent zugeordnet wird. Vielmehr muss die Honorarverteilung auf arztgruppeneinheitlichen FPZen aufbauen (vgl zu alledem BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54 mwN).“

Genau dies ist die Regelung, wie sie im Bereich der Beklagten Anwendung gefunden hat. Insbesondere baut der HVV die Honorarverteilung auf arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen auf, die mit einem festen Punktwert vergütet werden. Bestätigung findet dies auch in einer neueren Entscheidung des BSG (Urteil vom 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R), in der nochmals ausgeführt wird, dass mit der seit 2005 bestehenden Vorgabe, für die Honorarverteilung arztgruppenspezifische Grenzwerte vorzusehen, Regelungen über Individualbudgets nicht vereinbar seien. Genau solche Individualbudgets sieht der streitige HVV aber gerade nicht vor.

Nicht zu folgen ist auch dem Argument der Klägerin, der HVV verstoße gegen die verfassungsrechtlichen Prinzipien der Verteilungsgerechtigkeit, der Normklarheit und Normbestimmtheit. Hierzu hat das SG ausführlich Stellung genommen.

Eine Verletzung höherrangigen Rechts ergibt sich auch nicht daraus, dass der HVV eine zu Teil III. Nr. 3.2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 vergleichbare Regelung, wonach bei Gemeinschaftspraxen zu bestimmten Fallpunktzahlen ein Aufschlag von 130 Punkten zu errechnen ist, nicht enthalten hat. Denn durch die anzuerkennende Wahl eines „vergleichbaren Steuerelements“ entfällt auch diese Regelung mangels Vorhandenseins von Regelleistungsvolumina.

c) Soweit darüber hinaus auch die rechtsfehlerhafte Anwendung des HVV gerügt wird, vermag dies ebenso wenig zu einem höheren Vergütungsanspruch zu führen.

Selbstverständlich ist die Klägerin der Fachgruppe der HNO-Ärzte zuzurechnen, auch wenn sie belegärztlich tätig ist, wie im Übrigen ein Teil ihrer Kollegen auch.

Zu den geltend gemachten Praxisbesonderheiten verweist der Senat mit dem SG darauf, dass gerade der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert, diesen Praxisbesonderheiten Rechnung trägt. Einer weiteren Erhöhung - wie begehrt - bedarf es daher ganz offensichtlich nicht, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen auch deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Insbesondere weicht der Senat - wie dargestellt - nicht von der Rechtsprechung des BSG oder anderer LSG ab.