LSG Saarbrücken Urteil vom 24.6.2009, L 2 U 58/08

Gesetzliche Unfallversicherung - Arbeitsunfall - haftungsbegründende Kausalität - wesentliche Ursache - Paget-von-Schroetter-Syndrom - Anstrengungsthrombose - Maler - Stemmarbeiten

Leitsätze

Zur Frage, ob ein Paget-von-Schroetter-Syndrom (Anstrengungsthrombose), das ein Maler beim Versuch des Lösens einer verkanteten Holzbohle an einem Gerüst erlitten hat, ein Arbeitsunfall ist, wenn eine körpereigene Alternativursache nicht zu finden ist.

Tenor

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 5.3.2008 sowie der Bescheid vom 23.3.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.2.2006 aufgehoben.

Es wird festgestellt, dass das Ereignis vom 22.7.2004 ein Arbeitsunfall war.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers für beide Instanzen zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger am 22.7.2004 einen Arbeitsunfall erlitten hat.

Der Kläger, der am 21.7.2004 als Fußballtorwart beim Training den Ball auf den kleinen Finger der rechten Hand bekommen hatte und dort eine leichte Prellung erlitt, arbeitete als Maler und Anstreicher und verspürte bei Außenarbeiten tags darauf einen plötzlichen Schmerz im Bereich des Oberarms, als er an einem Gerüst hantierte und verkantete Teile über dem Kopf herausstemmen musste. Er arbeitete zunächst weiter. Später schwoll der Arm an und wurde rot.

Am 23.7.2004 fand eine Phlebographie statt, in der eine Thrombose der Vena subclavia rechts festgestellt wurde.

Prof. Dr. B. teilte in einer arbeitsmedizinischen Stellungnahme vom 24.8.2004 mit, die Erkrankung sei durch eine Überanstrengung im Beruf verursacht worden. Es handele sich um ein so genanntes Paget-von Schroetter-Syndrom als Arbeitsunfall. Am Unfalltag sei es vermutlich zu einem Intima-Einriss der Vena subclavia rechts durch die körperliche Belastung gekommen. In einem weiteren Bericht vom 6.9.2004 teilte Prof. Dr. B. mit, die Untersuchung der Vene habe eine Randthrombose und einen Intima-Einriss mit typischer Verdickung bei traumatischer Gefäßverletzung ergeben. Hierdurch lasse sich ein Paget-von Schroetter-Syndrom als Arbeitsunfall verifizieren. Nach einer Kontrolluntersuchung am 11.11.2004 führte Prof. Dr. B. aus, man habe einen verminderten Venenfluss nachweisen können, dies sei aber insbesondere bei muskulösen Männern physiologisch. Es gebe daher keinen Anhalt für ein so genanntes thoracic outlet Syndrom. Er empfahl eine Umschulung wegen der erheblichen Arbeitsbelastungen und der Neigung zu Rezidiven. Am 8.12.2004 ergänzte Prof. Dr. B. seine Angaben dahingehend, dass das Paget-von Schroetter-Syndrom eine primäre Erkrankung der Venen in Arm und Schulter sei, die durch eine verstärkte Belastung mit nachfolgendem Intima-Einriss verursacht werde. Typisch diesbezüglich seien intensive Belastungen des Arms.

Frau Dr. H. teilte am 11.11.2004 mit, es bestehe ein deutlich erhöhtes Risiko einer neuen Thrombose bei längeren Arbeiten über Kopf.

Der TAD der Beklagten zweifelte nach Rücksprache mit dem Arbeitgeber des Klägers daran, dass der Kläger ein Gerüst abbauen musste. Der Arbeitgeber habe angegeben, der geschwollene Arm hänge mit dem Sportunfall tags zuvor zusammen.

Die Beklagte lehnte durch Bescheid vom 23.3.2005 die Anerkennung eines Arbeitsunfalls zum einen wegen der Schilderung des Arbeitgebers, der Kläger habe nicht an einem Gerüst gearbeitet, und zum anderen mangels wesentlicher Ursächlichkeit der Arbeiten für den Körperschaden ab. Sie bestätigte diese Entscheidung im Widerspruchsbescheid vom 22.2.2006 nach schriftlicher Befragung des am Unfalltag mit dem Kläger arbeitenden Zeugen St., der angegeben hatte, man habe bei einer Baustelle in Kl. ein fahrbares Gerüst häufig verschieben und umbauen müssen, der Kläger habe dabei über ein Ziehen im Arm geklagt und der Arm sei stark angeschwollen. Die Beklagte verwies auf fehlende besondere Belastungen am Unfalltag und absolut übliche Tätigkeiten.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat im Klageverfahren von Amts wegen zwei Gutachten von Prof. Dr. R.-S. und Dr. L. eingeholt. Beide kamen übereinstimmend zum Ergebnis, die Arbeiten des Klägers an dem Gerüst hätten zu dieser Thrombose geführt und körpereigene Ursachen schieden aus.

Die Beklagte hat weiterhin bei einer normalen Tätigkeit ohne besondere Anstrengung keinen Bezug zur beruflichen Tätigkeit gesehen und die Ansicht vertreten, im Fall des Klägers sei der Unfallbegriff nicht erfüllt.

Das SG hat in der mündlichen Verhandlung den Auszubildenden St. als Zeugen gehört. Durch Urteil vom 5.3.2008 hat es die Klage abgewiesen. Spezielle Gefahren der versicherten Tätigkeit seien für den Körperschaden nicht ursächlich gewesen. Der vom Zeugen geschilderte Hergang des Ereignisses spreche gegen die Realisierung einer speziellen Gefahr. Dies deute darauf hin, dass das Syndrom auf einer inneren Ursache beruhe. Die Aussage des Zeugen sei unergiebig für die Feststellung eines von außen auf den Körper einwirkenden Ereignisses. Außer der Tatsache, dass der Arm des Klägers geschwollen gewesen sei, habe der Zeuge nichts wahrgenommen. Die Ursache hierfür könne damit nicht festgestellt werden und weitere Zeugen seien nicht vorhanden. Man hätte die Sachverständigengutachten nicht gebraucht, da diese voraussetzten, dass ein von außen auf den Körper des Klägers einwirkendes Ereignis vorgelegen habe. Die Tatsache, dass ein solches Syndrom von außen ausgelöst werden könne, reiche nicht dafür aus, dass bewiesen sei, dass eine solche besondere Anstrengung tatsächlich vorgelegen habe.

Der Kläger hat gegen das am 25.3.2008 zugestellte Urteil am 30.4.2008 Berufung eingelegt, für die dem Kläger durch Beschluss des Senats vom 18.8.2008 Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt worden ist. Im Berufungsverfahren vertritt der Kläger die Ansicht, es komme nach der Rechtsprechung des BSG nicht darauf an, dass eine besonders starke Einwirkung auf seinen Körper stattgefunden habe, sondern nur auf das Vorliegen einer solchen Einwirkung. Außerdem hätten die Gutachter jegliche innere Ursache ausgeschlossen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 05.03.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 23.03.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.06.2006 aufzuheben und festzustellen, dass es sich bei dem Ereignis vom 22.07.2004 um einen Arbeitsunfall gehandelt hat.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie wiederholt und vertieft ihre Auffassung und meint, die Intima-Schädigung der Armvene sei nur eine mögliche Folge der Anstrengung, nicht aber eine wahrscheinliche.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig und begründet. Im Gegensatz zur Ansicht der Beklagten und des SG hat ein Arbeitsunfall im Sinne von § 8 SGB VII vorgelegen, der ein so genanntes Paget-von Schroetter-Syndrom verursacht hat.

Nach der Rechtsprechung des BSG (vergleiche nur Urteil vom 12.4.2005, B 2 U 27/04 R) ist für das Vorliegen eines Arbeitsunfalls nach § 8 Abs. 1 S. 2 SGB VII in der Regel erforderlich, dass die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfalls der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist, dass die Verrichtung zu dem zeitlich begrenzten, von außen auf den Körper einwirkenden Ereignis, dem Unfallereignis, geführt und dieses einen Gesundheitsschaden verursacht hat (haftungsbegründende Kausalität). Für das von außen auf den Körper einwirkende, zeitlich begrenzte Ereignis ist kein besonderes, ungewöhnliches Geschehen erforderlich. Alltägliche Vorgänge wie zum Beispiel ein Stolpern genügen. Dies dient der Abgrenzung zu Gesundheitsschäden auf Grund innerer Ursachen wie Herzinfarkt und Kreislaufkollaps, wenn diese während der versicherten Tätigkeit auftreten. Ist eine innere Ursache nicht feststellbar, liegt ein Arbeitsunfall vor.

Die Unfreiwilligkeit der Einwirkung bei demjenigen, den das Geschehen betrifft, ist dem Begriff des Unfalls immanent, weil ein geplantes, willentliches Herbeiführen einer Einwirkung dem Begriff des Unfalls widerspricht. Hiervon zu unterscheiden sind jedoch die Fälle eines gewollten Handelns mit einer ungewollten Einwirkung, bei dieser liegt eine äußere Einwirkung vor (BSG a.a.O.)

Der Senat hat zunächst keine Zweifel daran, dass eine äußere Einwirkung im Sinne des Unfallbegriffs beim Kläger am Unfalltag durch das Herausstemmen der Holzbohle aus dem Gerüst stattgefunden hat. Die entsprechende Schilderung des Klägers war im Wesentlichen einheitlich und auch glaubhaft. Bereits bei Prof. Dr. B. berichtete der Kläger von schweren Teilen und einem Herausstemmen dieser Teile. Eine ähnliche Schilderung findet sich im Fragebogen vom 11.10.2004. Dass der Kläger sowohl in diesen Äußerungen als auch in seinem Widerspruch vom 16.4.2005 zunächst von einer Verkantung nicht gesprochen hat, sieht der Senat nicht als Zeichen seiner Unglaubwürdigkeit, denn es ist nachvollziehbar, dass der Kläger nicht diese Verkantung als ausschlaggebend ansah, sondern seine Erkrankung wesentlich auf die - mit oder ohne Verkantung erforderliche - Kraftanstrengung beim Herausheben der Bohlen zurückführte.

Dass der Zeuge St. in der mündlichen Verhandlung vor dem SG angegeben hat, den Hergang nicht unmittelbar gesehen zu haben, ist unschädlich, denn zum einen konnte er die entsprechenden Folgen und die Arbeitsschritte an diesem Arbeitstag sowie Probleme beim Umbau des Gerüsts mit schweren Bohlen bestätigen und zum andern kam es wegen der schlüssigen und glaubhaften Angaben des Klägers nicht darauf an, dass ein unbeteiligter Zeuge diesen Hergang bemerken konnte. Schließlich darf nicht übersehen werden, dass die abweichenden Schilderungen des ehemaligen Arbeitgebers des Klägers damit zusammenhängen, dass dieser nicht vor Ort war und das Gerüst nicht im Eigentum des Arbeitgebers stand, sondern vom Kunden vor Ort zur Verfügung gestellt wurde. Dies konnte der Arbeitgeber nicht wissen.

Eine äußere Einwirkung kann nach der oben angeführten Rechtsprechung des BSG alleine darin liegen, dass eine unsichtbare Kraft eine Gegenkraft des Unfallversicherten hervorruft (3. Newton’sche Gesetz über die gleiche Größe der Gegenwirkung, BSG aaO.). Jemand, der eine derartige Kraftanstrengung unternimmt und einen Gesundheitsschaden dabei erleidet, steht unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung (BSG aaO.).

Bei dem Unfall hat der Kläger als Gesundheitsschaden ein Paget-von Schroetter-Syndrom erlitten. Für die haftungsbegründende Kausalität zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschaden gilt nach der Rechtsprechung des BSG die Theorie der wesentlichen Bedingung. Diese setzt zunächst einen naturwissenschaftlichen Ursachenzusammenhang zwischen dem Ereignis und dem Gesundheitsschaden voraus und in einem zweiten wertenden Schritt, dass das versicherte Unfallereignis für den Gesundheitsschaden wesentlich war. Als im Sinne des Sozialrechts ursächlich und rechtserheblich werden nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben (BSG aaO. m.v.w.N.). Gab es neben der versicherten Ursache noch konkurrierende Ursachen, zum Beispiel Krankheitsanlagen, so war die versicherte Ursache wesentlich, solange die unversicherte Ursache nicht von überragender Bedeutung war. Eine Krankheitsanlage war von überragender Bedeutung, wenn sie so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die naturwissenschaftliche Verursachung akuter Erscheinungen nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern jedes alltäglich vorkommenden Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinungen verursacht hätte (BSG aaO.).

Unter Beachtung dieser Grundsätze war nach der Beweiserhebung das Ereignis ursächlich für den Körperschaden des Klägers.

In seinem Gutachten vom 14.6.2006 führte Prof. Dr. R.-S. im Wesentlichen aus, der Kläger befinde sich in einer Umschulung zum Industriekaufmann, der rechte Arm schwelle oft an und der Kläger bekomme eingeschlafene Finger mit der Notwendigkeit, Pausen zu machen, um den Arm zu schütteln oder zu pumpen. Er schildere den Unfall dahin, dass sich beim Umbau eines Gerüstes ein Holzteil verkantet habe und er mehrmals mit großer Anstrengung habe dagegen schlagen müssen, was zu einem Ziehen in der rechten Schulter geführt habe. Am folgenden Tag sei der Arm deutlich dicker gewesen und dunkelrot verfärbt. In einer Duplexsonographie der Venen für beide Arme und Schultern lasse sich in der Vena subclavia eindeutig die Folge einer Thrombose nachweisen. Einerseits sei medial nahe des Sternoklavikulargelenks eine Verdickung der Wand mit resultierender Enge zu sehen und andererseits sei das Lumen der Vene etwas geringer als auf der Gegenseite, wo sich auch vereinzelt geringe Verkalkungen an der Wand fänden. Es liege ein Paget-von Schroetter-Syndrom alias Anstrengungsthrombose vor, zu der es durch Herausstemmen eines verklemmten Gerüstteils mit über den Kopf ausgestreckten Armen gekommen sei. Der dabei eingetretene Intima-Einriss der rechten Vena subclavia sei am 1.9.2004 nachgewiesen worden. Nach der gängigen Literatur handele es sich hierbei um den typischen Entstehungsmechanismus einer solchen Thrombose. Andere Ursachen wie eine Halsrippe, ein komprimierender Tumor oder eine angeborene Störung der Blutgerinnung mit erhöhter Thromboseneigung seien ausgeschlossen worden. Bei den aktuellen Beschwerden handele es sich um Folgeerscheinungen der Thrombose und außerdem finde sich rechts ein um 2 cm größerer Umfang des Arms. Ein Zusammenhang mit der Prellung des kleinen Fingers der rechten Hand beim Fußballspiel tags zuvor könne nicht hierzu geführt haben. Auch das von Frau Dr. H. diagnostizierte beidseitige thoracic outlet Syndrom stelle keinen Auslöser dar, dieses komme bei muskulösen Männern häufig vor. Damit sei das Syndrom durch die berufliche Tätigkeit am 22.7.2004 verursacht und als Arbeitsunfall anzuerkennen. Er verweise auf die leider spärliche Literatur. Unfallfolgen seien ein Schwellungsgefühl, ziehende Schmerzen und Gefühlsstörungen im rechten Arm sowie ein erhöhtes Risiko einer erneuten Thrombose bei Arbeiten über Kopf oder ruckartigen Bewegungen.

Am 19.12.2006 ergänzte Prof. Dr. R.-S. sein Gutachten: der Schaden sei nicht nur zufällig im zeitlichen Zusammenhang aufgetreten, sondern kausal durch die Tätigkeit hervorgerufen worden. Die Darstellung des Klägers sei insgesamt konstant gewesen. Unstreitig sei, dass er ein Gerüst abgebaut beziehungsweise umgebaut habe und so habe es auch der Zeuge gesehen. Die so genannte isometrische Belastung sei aber ein typischer Auslöser für die Anstrengungsthrombose. Ob die Tätigkeit besonders anstrengend gewesen sei oder normal, könne dahinstehen, da ein solches Syndrom ohne Weiteres auch im letzten Fall auftreten könne.

Dr. L. führte in seinem Gutachten am 31.5.2007 aus, der Kläger bemerke nach einigen Stunden Arbeit am Computer ein Ziehen im rechten Arm und führe dann einen Faustschluss durch, bis er eine Linderung verspüre. Der Armschmerz dauere dann häufig bis zum nächsten Tag und er bemerke häufig ein Kribbeln und ein Taubheitsgefühl. Nach der Anamnese sei die Anstrengungsthrombose eindeutig auf die zuvor ausgeübte Tätigkeit des Heraushebens eines verklemmten Gegenstands über dem Kopf zurückzuführen. Von Prof. Dr. Sch. sei ein Intima-Einriss festgestellt worden. Andere Ursachen würden ausgeschlossen. Auch die heutigen Beschwerden ließen sich nachvollziehen und eine 3 bis 4 cm lange Einengung des Lumens der rechten Vena subclavia sei nachweisbar. Weil der Kläger zuvor keine Beschwerden gehabt habe, sei die Thrombose abhängig von der Belastung entstanden. Damit sei das Syndrom als Arbeitsunfall anzuerkennen und durch die berufliche Tätigkeit verursacht.

Die hierzu gehörten Sachverständigen waren somit einvernehmlich der Überzeugung, dass zum einen eine schwerwiegende, leicht ansprechbare Krankheitsanlage wie eine Halsrippe, ein komprimierender Tumor oder eine angeborene Störung der Blutgerinnung mit erhöhter Thromboseneigung nicht feststellbar und dass zum andern die besondere Anstrengung bei der Tätigkeit des Klägers ausschlaggebend dafür war, dass der Gesundheitsschaden entstanden ist. Eine solche besondere Anstrengung war beim Kläger gegeben. Wie bereits erwähnt, reicht für den Unfallbegriff als äußere Einwirkung eine Kraftanstrengung aus, und eine Kausalität des Venenschadens mit dieser Anstrengung kann schon deshalb nicht verneint werden, weil körpereigene Ursachen hierfür nach beiden Gutachten nicht zu finden waren. Beide Gutachter sahen die vom Kläger aufgewandte Kraftanstrengung als ausreichend an, die Armvenenthrombose zu verursachen. Dieser Ansicht war auch Prof. Dr. B., der in seiner in den Verwaltungsakten enthaltenen wissenschaftlichen Ausarbeitung (Bl. 18 ff.: Z./B.: spezifische Venenerkrankungen unter arbeitsmedizinischen Aspekten) eine außergewöhnliche und ungewohnte Belastung als Ursache von Einrissen in der venösen Intima als Mikrotraumatisierung annimmt und darin eine primäre traumatische Gefäßverletzung sieht. Einen solchen belastungsabhängigen Intima-Einriss als Folge des Ereignisses konnte Prof. Dr. B. ausdrücklich feststellen. Alle Gutachter sehen daher diesen Gesundheitsschaden als durch den Unfall verursacht an, was bereits dazu führt, dass ein Arbeitsunfall festzustellen ist. Dass der Unfall beim Fußball am Tag zuvor keine Rolle für das Krankheitsbild gespielt hat, haben sowohl Prof. Dr. B. als auch Dr. R.-S. überzeugend ausgeführt.

Die Argumentation der Beklagten hiergegen kann nicht überzeugen. Im Gegensatz zur Ansicht der Beklagten haben nämlich die involvierten Gutachter körpereigene Ursachen für das Entstehen des Paget-von Schroetter-Syndroms definitiv ausschließen können. Gerade die vom Kläger unternommene Anstrengung beim Herausheben der Bohlen mit anschließendem Schmerz war wesentlich für den Intima-Einriss und damit die Körperschädigung. Dass eine über normale Arbeiten hinausgehende Kraftanstrengung beim versuchten Lösen der Bohlen gegeben war, wird im Übrigen auch durch die glaubhaften und nachvollziehbaren Schilderungen des Klägers belegt.

Die Berufung hat daher Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.