VG Saarlouis Urteil vom 14.3.2017, 6 K 1825/15

Beihilfeberechnung bei in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Beihilfeberechtigten

Leitsätze

Die Berücksichtigung zustehender, aber nicht in Anspruch genommener Leistungsansprüche von in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Beihilfeberechtigten bei der Berechnung der beihilfefähigen Aufwendungen ist verfassungsrechtlich unbedenklich.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss ergebenden Kostenschuld abwenden, falls nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

Der als Ruhestandsbeamter beihilfeberechtigte Kläger begehrt Beihilfe zu den Aufwendungen seiner in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherten Ehefrau für die Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen.

Mit Beihilfeantrag vom 26.05.2015 reichte der Kläger beim Beklagten eine an seine Ehefrau adressierte Rechnung einer Zahnarztpraxis vom 21.05.2015 über einen Rechnungsbetrag von 330,47 EUR für privatärztliche Leistungen ein.

Mit Beihilfebescheid vom 23.06.2015 gewährte der Beklagte hierzu eine Beihilfe in Höhe von 115,66 EUR. Dabei erkannte er als beihilfefähige Aufwendungen einen Betrag in Höhe von 165,23 EUR an und setzte davon ausgehend die Beihilfe in Anwendung des für die Ehefrau des Klägers maßgeblichen Beihilfebemessungssatzes von 70 vom Hundert fest. Zur Begründung ist dem Bescheid der Hinweis zu entnehmen, sofern nach § 4 Abs. 4 BhVO dem Beihilfeberechtigten oder einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung auf Grund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen zustehe, seien Aufwendungen im Rahmen dieser Vorschrift nur insoweit beihilfefähig, als sie über die danach im Einzelfall gewährten Leistungen hinausgingen. Seien zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen worden, etwa bei privatärztlicher Behandlung durch einen Arzt ohne Kassenzulassung, so seien sie gleichwohl als fiktive Leistungen der Krankenkasse bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen. Dabei seien Aufwendungen für Heil- und Verbandmittel in voller Höhe, anderer Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen oder ermittelt werden könne, in Höhe von 50 vom Hundert als zustehende Leistung anzusetzen. Dies bedeute, dass zunächst 50 vom Hundert der Behandlungskosten von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen seien und aus dem Differenzbetrag die Beihilfe mit dem jeweils zustehenden Bemessungssatz berechnet werde.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 10.07.2015 Widerspruch ein, zu dessen Begründung er mit ergänzendem Schreiben vom 17.07.2015 geltend machte, dass der gesamte Rechnungsbetrag über 330,47 EUR zu 70 vom Hundert beihilfefähig sei.

Mit Beihilfeantrag vom 07.08.2015 reichte der Kläger beim Beklagten eine weitere Rechnung der Zahnarztpraxis über einen Rechnungsbetrag in Höhe von 565,14 EUR für privatärztliche Leistungen ein.

Mit Beihilfebescheid vom 11.09.2015 wurden aufgrund der Regelung des § 4 Abs. 4 BhVO wiederum zunächst 50 vom Hundert der geltend gemachten Behandlungskosten von den beihilfefähigen Aufwendungen in Abzug gebracht und auf dieser Grundlage entsprechend dem für die Ehefrau des Klägers maßgeblichen Beihilfebemessungssatz Beihilfe in Höhe von 197,80 EUR gewährt.

Den hiergegen von dem Kläger mit Schreiben vom 18.09.2015 eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2015 zurück. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, dass sich die Beihilfe für gesetzlich Versicherte nach § 4 Abs. 3 und Abs. 4 BhVO berechne. Danach seien vor der Berechnung der Beihilfe die gewährten Leistungen in voller Höhe von dem beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Dabei gelte bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen der nach den Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung unter bestimmten Voraussetzungen höchstmögliche Zuschuss als gewährte Leistung. Seien zustehenden Leistungen nicht in Anspruch genommen worden, so seien sie gleichwohl bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen. Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen werde oder ermittelt werden könne, seien in Höhe von 50 vom Hundert als zustehende Leistung anzusetzen. Da die zustehende Leistung der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen worden sei, sei ein fiktiver Kassenanteil von 50 vom Hundert in Abzug gebracht worden. Dadurch habe sich auch der beihilfefähige Betrag auf 50 vom Hundert reduziert. Von diesem Betrag sei die Beihilfe mit dem Bemessungssatz von 70 vom Hundert berechnet worden. Eine höhere Beihilfe könne zu den vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen nicht gewährt werden.

Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 23.09.2015 wurde auch der Widerspruch des Klägers vom 10.07.2015 gegen den Beihilfebescheid des Beklagten vom 23.06.2015 mit der gleichen Begründung zurückgewiesen.

Am 21.10.2015 hat der Kläger Klage erhoben, zu deren Begründung er sich darauf beruft, dass die Beschränkung der Beihilfefähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen gegen höherrangiges Recht verstoße. Die nach § 4 Abs. 3 und Abs. 4 BhVO vorgegebenen Kürzungen sei mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art. 3 Abs. 1 GG nicht vereinbar. Beihilfeberechtigte, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert seien, würden schlechter behandelt als diejenigen Beihilfeberechtigten, die teilweise privatärztlich versichert seien. Der in § 4 Abs. 4 BhVO vorgesehene Abzug der gewährten bzw. fiktiven Leistungen im Falle der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen erfolge nur im Fall der verpflichtenden Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sei der Beihilfeberechtigte daneben privat abgesichert, komme diese Anrechnungsregelung nicht zur Anwendung. Für diese Ungleichbehandlung fehle es an einer Rechtfertigung. Zudem würden auch Beihilfeberechtigte, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert seien, gegenüber denjenigen Beihilfeberechtigten, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung seien, in ungerechtfertigter Weise ungleich behandelt. § 4 Abs. 4 Satz 4 Nr. 3 BhVO bestimme nämlich, dass die Anrechnungsregelung aus § 4 Abs. 4 Satz 2 und Satz 3 BhVO nicht für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis gelte. Auch hierfür gebe es keine Rechtfertigung. Rechtsfolge dieses Verstoßes sei, dass Beihilfe unter Berücksichtigung des für seine Ehefrau geltenden Bemessungssatzes von 70 vom Hundert zu erbringen sei. Ungeachtet dessen, sei die Regelung des § 4 Abs. 4 Satz 3 BhVO von dem Beklagten auch nicht entsprechend ihres Wortlauts zur Anwendung gebracht worden. Zu Unrecht habe der Beklagte den Rechnungsbetrag zunächst um 50 vom Hundert reduziert und von diesen 50 vom Hundert sodann den Bemessungssatz von 70 vom Hundert in Ansatz gebracht, wodurch de facto ein Bemessungssatz von lediglich 35 vom Hundert entstanden sei. Richtigerweise hätten als beihilfefähige Aufwendungen der komplette Rechnungsbetrag in Ansatz gebracht werden müssen, auf dessen Basis zunächst der Bemessungssatz von 70 vom Hundert zu errechnen gewesen wäre. Um eine ungewollte Überzahlung zu vermeiden, hätte danach im Rahmen der Beihilfegewährung eine Reduzierung des Bemessungssatzes auf 50 vom Hundert erfolgen können. Das von dem Beklagten praktizierte Vorgehen stehe nicht im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben.

Der Kläger hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

den Beklagten unter Abänderung des Beihilfebescheids vom 23.06.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.09.2015 und des Beihilfebescheids vom 11.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.09.2015 zu verpflichten, ihm weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau in Höhe von insgesamt 313,46 EUR zu gewähren.

Der Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte hält an seiner Auffassung fest, dass der Kläger keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau habe. Die Beihilfe für gesetzlich Versicherte berechne sich nach § 4 Abs. 3 und Abs. 4 BhVO. Auf dieser Grundlage sei die Festsetzung der dem Kläger zustehenden Beihilfe rechtsfehlerfrei erfolgt. Gemäß § 4 Abs. 4 Satz 1 BhVO seien vor der Berechnung der Beihilfe die gewährten Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Nach § 4 Abs. 4 Satz 3 BhVO seien dabei Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen oder ermittelt werden könne, in Höhe von 50 vom Hundert als zustehende Leistung anzusetzen. Demzufolge seien vorliegend 50 vom Hundert der geltend gemachten Aufwendungen als zustehende Leistung in Ansatz zu bringen und vor der Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen gewesen. Ausgehend von dem so ermittelten Betrag sei die Beihilfe unter Zugrundelegung eines Bemessungssatzes von 70 vom Hundert zu berechnen gewesen. Ein Verstoß gegen höherrangiges Recht liege nicht vor. Die Vorschrift des § 4 Abs. 3 und Abs. 4 BhVO sei mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar, da eine Schlechterstellung von gesetzlich Versicherten nicht gegeben sei. Der gesetzlich Versicherte sei grundsätzlich auf die ihm zustehende Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen. Sofern er diese ihm zustehende Leistungen durch die Wahl eines nicht in der gesetzlichen Krankenkasse zugelassenen Arztes nicht in Anspruch nehme, sei dies bei der Gewährung von Beihilfe zu berücksichtigen. Der Verzicht auf zustehende Leistungen auf Grund der gesetzlichen Krankenversicherung sei ein ausreichender Differenzierungsgrund für die unterschiedliche Regelung. Der Ausschluss von Anrechnungsregelungen bei Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis in § 4 Abs. 4 Satz 4 Nr. 3 BhVO entspreche der Bundesregelung in § 9 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 BBhV und sei ebenfalls rechtlich nicht zu beanstanden. Hintergrund dieser Regelung sei, dass diese Ansprüche weitgehend mit Beiträgen aus eigenen Mitteln der Beihilfeberechtigten oder der berücksichtigungsfähigen Angehörigen finanziert würden.

Mit Schreiben vom 30.10.2015 und 01.02.2016 haben der Beklagte und der Kläger auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Nachdem die Beteiligten auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet haben, kann gemäß § 101 Abs. 2 VwGO im schriftlichen Verfahren entschieden werden.

Die als Verpflichtungsklage nach § 42 Abs. 1 Alt. 2 VwGO statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage hat keinen Erfolg.

Dem Kläger steht ein Anspruch auf Gewährung von weiterer Beihilfe zu den von ihm geltend gemachten Aufwendungen für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau nicht zu. Die ablehnenden Beihilfebescheide des Beklagten vom 23.06.2015 und 11.09.2015 in Gestalt des jeweiligen Widerspruchsbescheids vom 23.09.2015 bzw. 21.09.2015 sind, soweit darin über den gewährten Betrag in Höhe von 115,66 EUR -Beihilfebescheid vom 23.06.2015- bzw. 197,80 EUR -Beihilfebescheid vom 11.09.2015- hinaus Beihilfe versagt wurde, rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Nach 67 Abs. 2 Satz 1 SGB in Verbindung mit § 4 Abs. 1 Nr. 1 BhVO in der hier maßgeblichen Fassung vom 30.01.2015

vgl. u. a. BVerwG, Urteile vom 08.11.2012, 5 C 2.12, IÖD 2013, 33, und vom 15.12.2005, 2 C 35.04, ZBR 2006, 195, wonach beihilferechtlich auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die eine Beihilfe begehrt wird, abzustellen ist,

sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang unter anderem in Krankheits- und Pflegefällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden, für die Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden nach Maßgabe der folgenden Vorschrift der Beihilfeverordnung. Bei Ansprüchen auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder Kostenerstattung auf Grund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen sind nach § 4 Abs. 4 Satz 1 BhVO vor der Berechnung der Beihilfe die gewährten Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen; dabei gilt bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen der nach den Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung unter bestimmten Voraussetzungen höchstmögliche Zuschuss als gewährte Leistung. Sind zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen worden, so sind sie nach § 4 Abs. 4 Satz 2 gleichwohl bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen. Nach § 4 Abs. 4 Satz 3 BhVO sind hierbei Aufwendungen für Heil- und Verbandmittel in voller Höhe, andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden kann, in Höhe von 50 vom Hundert als zustehende Leistung anzusetzen.

In Anwendung dieser Vorschriften hat der Beklagte die beihilfefähigen Aufwendungen im vorliegenden Fall in rechtlich nicht zu beanstandender Weise ermittelt und auf deren Grundlage die zu gewährende Beihilfe zutreffend berechnet.

Dass die Ehefrau des Klägers als in der gesetzlichen Krankenversicherung Pflichtversicherte grundsätzlich der Vorschrift des § 4 Abs. 4 BhVO unterfällt, wird von dem Kläger selbst nicht in Abrede gestellt. Seine Ehefrau hat im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung dem Grunde nach Anspruch auf Behandlung durch einen Zahnarzt mit Kassenzulassung als Sach- und Dienstleistung mit Abrechnung gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse. Eine derartige Leistung ist vorliegend indes nicht erbracht worden, weil die Ehefrau des Klägers stattdessen eine zahnärztliche Behandlung auf privater Basis, d.h. durch einen Zahnarzt ohne Kassenzulassung in Anspruch genommen hat. Damit greift die Vorschrift des § 4 Abs. 4 Satz 2 BhVO, wonach zustehende Leistungen, die von einem gesetzlich Versicherten nicht in Anspruch genommen worden sind, gleichwohl bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen sind.

Zu Recht hat der Beklagte bei der Ermittlung der beihilfefähigen Aufwendungen in Anwendung des § 4 Abs. 4 Satz 3 BhVO auch zunächst einen fiktiven Leistungsanteil der gesetzlichen Krankenkasse in Höhe von 50 vom Hundert der von dem Kläger für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau geltend gemachten Aufwendungen in Abzug gebracht. Die Vorschrift des § 4 Abs. 4 Satz 3 BhVO bestimmt nämlich, dass für andere Aufwendungen als für Heil- und Verbandmittel, deren fiktiver Leistungsanteil -wie hier- nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden kann, in Höhe von 50 vom Hundert als zustehende Leistung anzusetzen sind. Dementsprechend war entgegen der Auffassung des Klägers vor der Berechnung der Beihilfe als fiktiver Leistungsanteil der gesetzlichen Krankenkasse ein pauschaler Anteil in Höhe von 50 vom Hundert von den von dem Kläger eingereichten Zahnarztrechnungen in Abzug zu bringen. Nur diese Berechnungsweise wird den gesetzlichen Vorgaben zur Berücksichtigung zustehender, im Einzelfall jedoch nicht in Anspruch genommener Leistungen gegenüber Dritten in § 4 BhVO gerecht.

Vgl. auch die Urteile der Kammer vom 24.11.2016, 6 K 1112/15, und vom 18.08.2011, 6 K 1004/10 m.w.N.

Die Anrechnungsregelungen in § 4 Abs. 4 Satz 2 und Satz 3 BhVO sind entgegen der Auffassung des Klägers auch mit höherrangigem Recht, insbesondere mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar.

Ständige Rechtsprechung der Kammer, vgl. u.a. Urteile vom 24.11.2016, 6 K 1112/15, und vom 18.08.2011, 6 K 1004/10, m.w.N.; ferner Mildenberger, Stand: August 20016, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, A III § 9 BBHV Rdnr. 1, sowie Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Stand: März 2016, Teil III, § 9 BBHV Rdnr. 20, m.w.N.

Aus Gleichbehandlungsgründen muss ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung nicht einem Versicherungsnehmer in der privaten Krankenversicherung gleichgestellt werden. Die Subsidiarität der Beihilfe rechtfertigt vielmehr den Ausschluss von Personen, deren Aufwendungen teilweise ungedeckt bleiben, weil sie ihnen an sich zustehende Ansprüche gegenüber anderen öffentlichen Kassen nicht geltend machen. Die Berücksichtigung zustehender, im Einzelfall jedoch tatsächlich nicht in Anspruch genommener Leistungsansprüche von in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Beihilfeberechtigten bei der Beihilfefestsetzung gründet tragend auf der Überlegung, dass der Beihilfeberechtigte soweit keiner Hilfeleistung in Form von Beihilfen bedarf, soweit er sich auf andere Weise von den im Krankheitsfall entstehenden Aufwendungen befreien kann. Grundgedanke hierfür ist die Überlegung, dass ein gesetzlich Pflichtversicherter, dem in der gesetzlichen Krankenversicherung ein vorrangiger gesetzlicher Anspruch auf ausreichende und zweckmäßige Krankenversorgung zusteht, sich dieses Anspruchs nicht aus eigenem Entschluss begeben darf, ohne dass ihm beihilferechtlich die ihm an sich zustehenden Ansprüche angerechnet werden.

Barth/Reinstädter, Beamtenrecht im Saarland, Stand: Februar 2016, § 4 BhVO, Rdnr. 18

Vor diesem Hintergrund ist die Verweisung des Beihilfeberechtigten auf ihm an sich zustehende Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung verfassungsrechtlich unbedenklich. Eine sachlich nicht gerechtfertigte Schlechterstellung gegenüber privatversicherten Beihilfeberechtigten, denen Leistungsansprüche gegenüber anderen öffentlichen Kassen gerade nicht zustehen, ist mit dieser Verweisung nicht verbunden.

Vgl. zu Vorstehendem BVerwG, Urteile vom 15.12.2005, 2 C 35.04, ZBR 2006, 195, vom 24.11.1988, 2 C 18.88, DVBl. 1989, 759, und vom 13.03.1980, 6 C 1.79, ZBR 1980, 379

Der Gleichbehandlungsgrundsatz des § 3 Abs. 1 GG ist auch nicht deshalb verletzt, weil die Regelungen in § 4 Abs. 4 Satz 2 und Satz 3 BhVO gemäß Satz 4 der Vorschrift nicht für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis gelten. Diese Ausnahme von der ansonsten vorgeschriebenen Berücksichtigung nicht in Anspruch genommener Leistungen, die gegenüber anderen öffentlichen Kassen bestehen, rechtfertigt sich aus dem Umstand, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherte die nach ihrem Einkommen bemessenen Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung allein aufbringen müssen, während bei den Pflichtversicherten der Arbeitgeber die Hälfte trägt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 24.11.1988, 2 C 18.88, a.a.O.; ferner Barth/Reinstädter, Beamtenrecht im Saarland, a.a.O., § 4 Rdnr. 19

Die Klage ist nach alledem mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Beschluss

Der Streitwert wird gem. § 52 Abs. 3 GKG auf 313,46 EUR festgesetzt.