VG Saarlouis Urteil vom 20.4.2010, 3 K 2009/09

Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Entfernung von undicht gewordenen Brustimplantaten (Einzelfall)

Leitsätze

Mit der Bejahung des Vorliegens eines Krankheitsfalls, der (medizinischen) Notwendigkeit und der (wirtschaftlichen) Angemessenheit für die Entfernung von undicht gewordenen Brustimplantaten sind die Voraussetzungen für die Gewährung von Beihilfe nach saarländischem Beihilferecht gegeben.



Eine wirksame, insbesondere den Anforderungen des Gesetzesvorbehalts genügende, Ausschlussregelung existiert insoweit nicht.



Ob im Rahmen der Operation neue Implantate eingesetzt werden, ist insoweit nicht entscheidungserheblich, da für die entsprechenden Aufwendungen im konkreten Fall keine Beihilfe begehrt wird.



Unerheblich ist auch, ob seinerzeit (im konkreten Fall vor 30 Jahren) die Voraussetzungen für die Gewährung von Beihilfe für das Einsetzen des Implantate vorgelegen haben.

Tenor

Unter entsprechender Abänderung des Bescheids vom 11.09.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.10.2009 wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin zu den Aufwendungen für die stationäre Behandlung gemäß Rechnung vom 01.09.2009 in Höhe von 4.647,- Euro Beihilfe (Bemessungssatz: 70 v.H. = 3.252,80 Euro ) zu gewähren.

Die Kosten des Rechtsstreits hat der Beklagte zu tragen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar; der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss ersichtlichen Kostenschuld abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

Die am … 1955 geborene beihilfeberechtigte Klägerin steht als Landesbeamtin im saarländischen Schuldienst und begehrt Beihilfe zu den Aufwendungen für eine Brust-Operation.

Ihrem Beihilfeantrag vom 03.09.2009 fügte sie u.a. eine entsprechende Rechnung des CTT- C.-Krankenhauses L. vom 01.09.2009 über einen Betrag von (nach Abzug des Krankenkassenanteils) 3.253,18 Euro (handschriftlicher Vermerk: 4.647,40 Euro) bei, und zwar betr. einen stationären Aufenthalt vom 17.08.2009 bis 24.08.2009 und folgende „Leistung“: „1 J24 B Eingriff an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung mit ausgedehntem Eingriff, ohne Prothesenimplantation Diagnosen: ICD Aufn T854 (H)B, FR-En T854(H)B, Entl T85(H)B, Post T854(H)B

Mit Beihilfebescheid vom 11.09.2009 lehnte der Beklagte eine Beihilfegewährung insoweit mit der Begründung ab, es sei nicht ersichtlich, dass die Klägerin eine von der Beihilfestelle anerkannte Implantatoperation gehabt habe, daher seien die entsprechenden Aufwendungen gemäß § 4 Abs. 1 und 2 BhVO nicht beihilfefähig.

Zur Begründung ihres gegen den Bescheid erhobenen Widerspruchs vom 03.10.2009 machte die Klägerin geltend, die Maßnahme sei „zur Erhaltung ihrer Gesundheit und Arbeitskraft unumgänglich“ gewesen. Beigefügt war ein Arztbrief von Dr. K., Chefarzt der Abteilung für Plastische Chirurgie des Krankenhauses L., an Dr. O., F. (Gynäkologe), vom 28.05.2009: Einsatz von Brustimplantaten vor 30 Jahren. Diagnose jetzt Implantatruptur links, V.a. Implantatruptur rechts. „Das Gel ist schon unter die Haut im Subcutanbereich getreten und bildet hier eine tumorartige Aufwerfung. Ich habe der Patientin ans Herz gelegt, die Implantate kurzfristig auswechseln zu lassen. Falls der Zustand sich verschlimmert, ist eine umgehende sofortige OP durchzuführen.“

Mit Widerspruchsbescheid vom 27.10.2009 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung ist ausgeführt, die zwar medizinisch notwendige OP sei nicht beihilfefähig, weil ursächlich hierfür die vor 30 Jahren durchgeführte Brustvergrößerung gewesen sei.

Mit am 27.11.2009 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihr Beihilfebegehren weiterverfolgt. Zur Begründung trägt sie vor, auf die Frage, ob die Brustvergrößerung vor 30 Jahren beihilfefähig gewesen sei, komme es nicht an. Maßgebend sei allein, dass die Maßnahme zum Zeitpunkt der Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei, wie sich aus der Bescheinigung von Dr. K. ergebe. Der Beklagte habe zumindest die Krankenhausbehandlungskosten, „mit Ausnahme der Kosten für die neuen Implantate“, zu übernehmen.

Die Klägerin beantragt,

unter entsprechender Abänderung des Bescheids vom 11.09.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.10.2009 den Beklagten zu verpflichten, ihr zu den Aufwendungen für die stationäre Behandlung in Höhe von 4.647,- Euro Beihilfe (Bemessungssatz: 70 v.H. = 3.252,80 Euro) zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hält an den ergangenen Bescheiden aus den darin aufgeführten Gründen fest. Er bezieht sich darüber hinaus auf eine Entscheidung des Sozialgerichts Koblenz vom 18.05.2006.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung erklärten Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten (1 Hefter) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die als Verpflichtungsklage nach § 42 Abs. 1 Alternative 2 VwGO statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf die begehrte Beihilfe zu den in Rede stehenden Aufwendungen. Der diesen Anspruch verneinende angefochtene Beihilfebescheid vom 11.09.2009 ist in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.10.2009 rechtswidrig (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Die verwaltungsgerichtliche Nachprüfung eines in Anwendung der Beihilfevorschriften erlassenen Verwaltungsaktes erstreckt sich allein darauf, ob dieser mit den Vorschriften selbst in Einklang steht und ob sich die Beihilfevorschriften in ihrer Anwendung auf den konkreten Einzelfall in den Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens halten, insbesondere ob eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn und dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) vereinbar ist.

Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 20.08.1969 – VI C 130.67 – BVerwGE 32, 352

Die angegriffenen Bescheide stehen mit den Beihilfevorschriften nicht im Einklang, vielmehr begründen diese einen Anspruch der Klägerin auf die begehrte Beihilfe.

Beihilfefähig sind (u.a.) in Krankheitsfällen die notwendigen Aufwendungen in (wirtschaftlich) angemessenem Umfang (§ 67 Abs. 2 Nr. 1 SBG, §§ 4 Abs. 1 Nr. 1, 5 Abs. 1 Nr. 1 BhVO).

Ein „Krankheitsfall“ ist vorliegend gegeben.

Da die Beihilfevorschriften den Begriff der Krankheit nicht ausdrücklich regeln, zieht die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung den sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff sinngemäß heran, wie er in der Rechtsprechung des Bundesozialgerichts (BSG) entwickelt worden ist.

Vgl. u.a. BVerwG, 24.02.1982, BVerwGE 65, 87; OVG Saarlouis, 23.11.2005 - 1 R 22/05 - ; OVG Münster, 14.12.2007, IÖD 2008, 128

Danach ist unter „Krankheit“ ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der ärztliche Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Eine Krankheit liegt aber nur vor, wenn der Betreffende in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Ist die körperliche Beeinträchtigung selbst nicht behandlungsfähig, weil die Behandlung nicht einmal das Leiden lindert, sondern nur ein anderes Aussehen verschafft, liegt keine Krankheit vor.

BSG, 19.10.2004, BSGE 93, 252 (kein Anspruch gegen die Krankenkasse auf brustvergrößernde OP, wenn die Versicherte wegen ihres als „zu klein“ empfundenen Busens ausschließlich psychisch erkrankt ist); ähnlich SG Koblenz Entscheidung vom 18.05.2006 - S 11 KR 467/05 - (juris) (nur medizinisch notwendige Entfernung der alten Implantate, kein Anspruch auf „Austausch“)

Danach lag hier eindeutig ein Krankheitsfall vor, wie sich zweifelsfrei aus der Diagnosestellung ergibt.

Ebenso SG Koblenz, aaO (wo die Kasse eine entsprechende Leistungsverpflichtung auch/sogar anerkannt hat)

Auch die „Notwendigkeit“ ist zu bejahen.

Ob Aufwendungen notwendig und damit dem Grund nach beihilfefähig sind, richtet sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Hierfür maßgebend ist wiederum in aller Regel die Beurteilung des behandelnden Arztes.

Vgl. u.a. OVG Münster, aaO, und BVerwG, 20.03.2008 - 2 C 19.06 -(juris) (Diagnose, fehlerhafte Arztrechnungen, Überprüfung)

Auch hieran kann vorliegend kein Zweifel bestehen.

Wie sich im Verlauf des Klageverfahrens herausgestellt hat, hat sich die Klägerin (zwar) bei dieser Gelegenheit neue Brustimplantate einsetzen lassen. Ob hierfür – ebenfalls – eine medizinische Notwendigkeit bestand, kann dahinstehen, da die entsprechenden Aufwendungen nicht Gegenstand der in Rede stehenden Rechnung sind und hierfür keine Beihilfe begehrt wird.

Nicht „notwendig“ wegen eines zurechenbaren Zusammenhangs mit der - nach bisherigem Sachstand nicht notwendig gewesenen Implantation - ist die Entfernung nach Auffassung des Beklagten. Ein solcher Zusammenhang im Sinne eines Beihilfeausschlusses ist jedoch weder vom Saarländischen Beamtengesetz noch von der Beihilfeverordnung vorgesehen. Insofern kann auf die Rechtsprechung der Kammer zur Beihilfefähigkeit der Mittel gegen eine erektile Dysfunktion (Cialis, Levitra) verwiesen werden,

Urteil vom 03.03.2009 - 3 K 1812/08 – (noch nicht rechtskräftig)

in der die Kammer ebenfalls das Fehlen eines (z.B. dem rheinland-pfälzischen Beihilferecht) „vergleichbaren und hinreichend konkreten“ Ausschlusses moniert und daher festgestellt hat, dass die Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung mit Bejahung von Notwendigkeit und Angemessenheit der entsprechenden Aufwendungen erfüllt sind.

Für das Saarland hätte es beispielweise nahe gelegen, eine der Regelung des § 52 SGB V (Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden) entsprechende Bestimmung in das Saarländische Beamtengesetzt (zumindest aber in die Beihilfeverordnung) einzufügen, die sich dann an höherrangigem Recht (Fürsorgepflicht, Gleichheitssatz) hätte messen müssen.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 28.05.2008 - 2 C 1.07. - , u.a. IÖD 2008, 246; Urteil der Kammer vom 03.03.2009, aaO, m.w.Nw.

Außerdem wird im zitierten Kammerurteil auf den Vorbehalt des Gesetzes hingewiesen, aus dem für den vorliegenden Fall folgt, dass die vom Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung herangezogene Bestimmung in Tz. 1.2 der AV zu § 4 Abs. 1 BhVO schon dem Grunde nach keinen Beihilfeausschluss bewirken kann. Abgesehen davon wäre nicht einmal der entsprechende (Ausschluss-)Tatbestand (Folge einer ästhetischen Operation) der Vorschrift erfüllt, weil es sich bei der „Behandlung als Folge dieser Maßnahme(n)“, wie dargelegt, gerade um die „Behandlung einer Krankheit“ gehandelt hat.

An der Angemessenheit der Aufwendungen bestehen keine Zweifel. Die in Rede stehende Liquidation betrifft lediglich Leistungen im Zusammenhang mit der Entfernung der alten Implantate; von daher geht die Argumentation des Vertreters des Beklagten in der mündlichen Verhandlung, es seien Positionen „herauszurechnen“, die die Versorgung mit neuen Implantaten beträfen, fehl.

Nach dem Gesagten kam es nicht mehr entscheidungserheblich darauf an, ob, wie der Bevollmächtigte der Klägerin in der mündlichen Verhandlung erstmalig vorgetragen hat, die seinerzeit bei der Klägerin durchgeführte Implantatversorgung ihrerseits - entgegen ihrem bisherigen Vortrag, von dem die Kammer ausgegangen ist - medizinisch indiziert war und hierfür Beihilfe gewährt worden ist: Sollte das der Fall gewesen sein, würde sich nämlich nichts daran ändern, dass der vorliegend zuzuerkennende Beihilfeanspruch bereits aus dem Umstand des Vorliegens einer Krankheit, der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen und des Fehlens einer wirksamen Ausschlussregelung resultiert.

Der Beklagte war damit antragsgemäß zur Beihilfegewährung zu verpflichten.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf §§ 154 Abs. 1, Abs. 3, 162 Abs. 3 VwGO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Für eine Zulassung der Berufung besteht kein Anlass (vgl. § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO).

Beschluss

Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 1 GKG auf 3.253,18 Euro festgesetzt.